Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Стратегия остеопатического лечения

 

В остеопатии не всегда легко обнаружить то ограничение, которое является ключевым для пациента. Существует множество возможных причин, которые мы можем лишь надеяться определить как "наименее вторичные", даже если рассматриваем их в качестве "первичных" ограничений. Тем не менее, важным остается порядок остеопатического лечения, и я бы предложил следующее:

Не начинайте остеопатическое лечение с манипуляций позвоночного столба, предпочтительнее начать с краниальных или висцеральных техник. Вертебральным манипуляциям должны предшествовать попытки освободить все другие зоны, позволяющие раскрыть первичное вертебральное ограничение.

Всегда обращайте внимание на возможные ограничения стоп и крестцово-копчикового сочленения. Эти области имеют особое патогеническое значение в отношение висцеральной системы. Роль крестцово-копчикового сочленения рассматривалась в 11 главе книги "Висцеральные манипуляции". Я часто обнаруживаю ограничения стоп у пациентов с висцеральными проблемами. Причины тому, по моим представлениям, могут быть две. Одна - нейрологическая связь: многие абдоминальные и тазовые органы иннервируются нервами, продолжающимися к нижним конечностям, и нарушение одной области способны, таким образом, рефлекторно отражаться на состоянии другой. Существуют также механические связи: висцеральные ограничения нарушают баланс мягких тканей, приводя к нарушению ходьбы и, соответственно, стоп. Напротив, проблемы стоп способны вызвать обратные нарушения механики внутренних органов.

При наличии нескольких ограничений (особенно в верхней части брюшной полости) или крупного ограничения (например, последствия перитонита) общая индукция обычно наиболее предпочтительна. Единичные нарушения требуют локального внимания. Например, если ограничение локализовано только сфинктером Одди, наилучшие результаты даст работа именно на этой области, однако, в случае дополнительного вовлечения желчного пузыря и правой треугольной связки следует использовать общую индукцию и перемещать пальцы для захвата всей поврежденной области.

В остеопатии вы начинаете с локального лечения и заканчиваете общей манипуляцией для гармонизации реакции тела. Начиная работать локально, вы можете быть относительно точны и аккуратны (стимулируя, таким образом, энергию пациента) и постепенно вовлекать все большие участки тела. Если остеопат (особенно начинающий) начинает сразу с общей манипуляции, появляется тенденция к мгновенной быстрой работе, такое лечение частично истощает энергию пациента, не стимулируя собственные целебные силы. Другими словами, если вы начинаете на общем или системном уровне и совершаете ошибку, вы безрезультатно рассеиваете энергию пациента и, следовательно, напрасно тратите лечебный сеанс. Однако, начиная локально, вы можете аккуратно скорректировать любую реакцию тела, которая вам кажется нездоровой, при этом пациент сохраняет достаточно энергии для продолжения остеопатического лечения.

Общее состояние энергии пациента является важной определяющей успеха остеопатического лечения. Среди всех висцеральных манипулятивных техник мотильность является единственной, в наибольшей степени взаимодействующей с энергией пациента. Именно поэтому я завершаю лечебный сеанс работой на мотильности. Конечно, это не означает, что мотильность имеет большее значение, чем мобильность, не означает это и того, что вы можете опустить лечение для улучшения мобильности. Не имея возможности свободного движения в своем анатомическом окружении, орган не в состоянии иметь хорошей мотильности.

Не следует чрезмерно затягивать остеопатическое лечение. Никогда не назначайте еженедельный прием на протяжении нескольких месяцев. Это особенно важно при работе на глубокой энергии тела посредством таких органов, как печень и почки. При слишком частой работе на этих органах (даже еженедельно), подменяющей работу самого тела, первоначально можно получить хорошие результаты, однако вскоре тело перестанет реагировать. Экскреторные каналы, такие как желчный пузырь, сфинктер Одди и слепая кишка выдерживают еженедельную работу без отрицательного эффекта, однако, я не считаю столь частое остеопатическое лечение необходимым.

Остеопатия не предполагает необходимости "няньчить", не давая возможности телу самовыражения. Руки должны стимулировать и информировать тело, не подменяя его работы. Часто цитируемое выражение А.Т. Стила "найдите, устраните и оставьте" означает в контексте наших задач, что надо найти ограничение, провести остеопатическое лечение и затем дать возможность телу завершить работу. Опыты М. Micnalfet, описываемые ниже, показывают сохранение манипулятивного воздействия во времени.

 

Остеопатическое лечение детей

 

Особого внимания и тщательности в работе требуют новорожденные и маленькие дети. Это особенно оберегаемые пациенты, не только ввиду их уязвимости, но и потому, что мы можем многому у них научиться. Например, я наблюдал появление выраженного ограничений Т4 при включении легких в работу непосредственно в момент перерезания пуповины у новорожденных. Это еще белее углубило мое отношение к механизму дыхания. Интересно послушать мотильность матки матери после родов и сравнить ее с общим движением тканей ребенка - обычного возможно восстановить положение ребенка в матке. Настоящим подтверждается факт наличия активной памяти тканей.

Обычно я не провожу лечение мобильности у новорожденных ввиду высокого риска повреждения органов, особенно печени, которая является относительно большой и уязвимой. Должен признать, что я сам допустил такую ошибку. Если ребенку больше семи месяцев, и он начал переворачиваться и/или ползать, можно начинать работать с мобильностью при соблюдении величайшей осторожности. Даже используя индукцию, будьте очень осторожны, поскольку чрезмерная сила способна сформировать ограничения, трудно поддающиеся остеопатическому лечению.

В остеопатическом лечении детей я часто прибегаю к висцеральным манипуляциям. У детей печень и почки являются очень важными органами. Я провожу лечение печени в случаях рецидивирующих инфекций, хронической лихорадки, плохого пищеварения, гипотонии и дегидратации. Ослабленные дети или дети с задержкой развития обычно очень хорошо реагируют на манипуляции почки, то же касается и детей с проблемами нижних конечностей. При энурезе я соединяю остеопатическое лечение почек и мочевого пузыря.

Мой опыт показывает, что большинство ограничений у маленьких детей затрагивают череп, плечи и пищеварительную систему. Для первого из них наиболее эффективно краниальное лечение, для двух других рекомендуется индукция. С маленькими детьми я, как остеопат, предпочитаю работать, держа стопы в правой руке, а голову - в левой. Например, для остеопатического лечения часто встречающейся проблемы правого первого ребра я поворачиваю ноги и нижнюю часть туловища влево, чтобы сфокусироваться на ребре.

У детей существует прочная связь между проблемами пищеварительных органов и краниальными ограничениями. Часто после двух или трех сеансов висцеральных манипуляций я наблюдал исчезновение рефлюкса, отрыжки и других нарушений у новорожденных. Эти же проблемы могли быть устранены краниальной манипуляцией. Обычно в таких случаях я провожу остеопатическое лечение, положив одну руку на желудок (конкретно - хиатус), другую - на нижнюю затылочную область (большое отверстие). Техника состоит в установлении непрерывной связи между обеими руками. В начале лечебного сеанса, когда вы подтягиваете твердую мозговую оболочку цефалически (используя легкое "индукциподобное" давление), хиатус движется кзади, к концу остеопатического лечения этого не происходит.

Объективности ради следует отметить частую неврологическую незрелость различных сфинктеров, которая со временем исчезает. Однако, мною получены результаты непосредственно после остеопатического лечения, и для меня это свидетельство причинно-следственных взаимосвязей.

Я получал очень хорошие результаты остеопатического лечения относительно несложных случаев пилорического стеноза, однако манипуляция бесполезна, если ребенок не в состоянии сделать глотка без последующей рвоты. Во время остеопатического лечения необходимо, чтобы одна рука находилась спереди, а другая сзади, работа должна осуществляться обеими руками в обеих плоскостях - поперечной и сагиттальной.

Чувствительность печеночной и селезеночной флексур или сигмовидной кишки у детей часто сопровождает наличие паразитов. Такие случаи значительно чаще встречаются в индустриально развитых странах, чем принято думать. Эти дети обычно ковыряют нос, чешут различные участки тела (включая анус, предплечье и веки), тянут уши и т.д.

Детям с хроническим синуситом (частая проблема) я рекомендую отказ от молочных продуктов. Успешным часто является остеопатическое лечение, направленное на улучшение мотильности печени. С другой стороны, я полагаю, что дети с хронической болью в горле имеют проблемы иммунной системы, и использую индукцию тимуса и аппендикса, которая дает в подобных случаях очень хорошие результаты.

Поясничная боль у детей редко имеет скелетно-мышечные причины. Бели у ребенка болит поясница, тщательно проверьте функции внутренних органов нижней части брюшной полости, практически всегда вы найдете там причину.

Ребенок никогда не плачет без причины. Постоянно плачущий ребенок требует тщательного осмотра.

 

Исследование JACQUES-MARIE-MICHALLET

 

Одна из проблем остеопатии состоит в том, что наблюдая клинические результаты, мы обычно не имеем возможности их объективно задокументировать. Почки, однако, легко распознаются ультрасоног-рафией и их мобильность, следовательно, может быть точно измерена. Jacques-Marie-Michallet использован ультразвук для исследования результатов висцеральных манипуляций почек в качестве основы научной работы для получения диплома по Остеопатии здесь, во Франции. Я имел честь быть спонсором, и мы благодарны специалисту по УЗ исследованию доктору Serge Cohen из Гренобля за возможность осуществления нашего проекта (см. Приложение)

Было выбрано 25 человек (семь мужчин и восемнадцать женщин), проходивших остеопатическое лечение у разных остеопатов по поводу подозрения на птоз почки с такими симптомами как крайняя утомляемость, периоды головокружений, поясничная боль, растяжение живота, мышечные спазмы, проблемы артериального давления и т.д. Соотношение мужчин и женщин соответствовало цифрам нашей повседневной практики. Обычно 60% наших пациентов составляют женщины, однако ренальные случаи характеризуются 70% пациентов - женщин (см. главу 9).

Поскольку ультразвуковому исследованию мешает воздух во флексурах кишечника, мобильность правой почки измерялась на уровне ее верхнего полюса, а левой - нижнего. Мобильность измерялась после нескольких форсированных вдохов и выдохов с последующей записью наивысшего показателя. Из 25 случаев в 24 страдала правая почка, пролапс левой наблюдается весьма редко.

Цель Michallet состояла в сборе объективных данных относительно степени мобильности почки после манипуляции. В ряде случаев проводилась предварительная внутривенная урография, давшая убедительные свидетельства позитивного пролапса почки, не выявленного последующей ультрасоногра-фией. Пациент находился в положении сидя, манипуляция почки проводилась около 7 часов вечера, до ужина. Выбор времени объясняется тем, что в течение дня сила гравитации увеличивает птоз (усугубляя проблему) и тем, что пустой желудок облегчает абдоминальные манипуляции.

В каждом случае мобильность почки после остеопатического лечения характеризовалась немедленным увеличением амплитуды (в среднем 17,2 мм). Это увеличение было не столь выраженным у невысоких пациентов. Мы не остановились на этом этапе эксперимента и пригласили этих же пациентов на осмотр через два месяца. Из 25 пациентов у 18 результаты сохранились, у 16 наблюдалось дальнейшее увеличение мобильности (в среднем 8,6мм). Таким образом, у 16 пациентов среднее увеличение мобильности составляло 25,8 мм!

Протокол эксперимента был очень жестким. Доктор Cohen принял целый ряд предосторожностей, позволивших исключить эффектов артефактов и плацебо. В подобных условиях вероятность случайных показаний увеличения мобильности очень низка. Полученные результаты свидетельствуют об очевидном влиянии манипуляции на мобильность органа. Некоторые остеопаты уверяли меня, что невозможно мануально достичь почки передним подходом. Мне пришлось многократно демонстрировать им эту технику с флуороскопией, чтобы заставить их признать факты.

Отмеченные отсроченные влияния доказывают необходимость простого сообщения информации телу и устранения ограничения, а не многократного повторяющегося остеопатического лечения. Мы не имеем ничего общего с переобучением; дайте возможность телу скорректировать себя. Мой опыт показывает достаточность остеопатического лечения один раз в три недели, результаты должны стать очевидными в пределах четырех сеансов. Отсутствие положительных результатов указывают на необходимость изменения остеопатического лечения или отказа от него в пользу иных подходов.

 

СПЛЕТЕНИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Сплетения автономной нервной системы играют важную роль в висцеральных манипуляциях, но с трудом вписываются в канву данной книги. Поэтому я обращаюсь к разговору о них теперь.

Выполняя висцеральную манипуляцию, я часто начинаю работу с фокусировки на спайках, фиксациях, фиброзах и т.д., т.е. я начинаю с работы на мобильности конкретного органа. Когда мобильность нормализована, я работаю на мотильности органа. Другими словами, я работаю дискретно и получаю дифференцированную ответную реакцию тела. Чтобы распространить влияние на все тело, необходимо стимулировать и использовать нервную систему, являющуюся первичной интегративной системой тела. Это важный шаг: мобилизация печени не имеет достаточного эффекта, если ответная реакция не вовлекает все тело.

Поэтому я использую крупные сплетения автономной нервной системы, представляющие собой агрегации нервов и узлов на уровне туловища. Нередко в сплетениях обнаруживается небольшое количество адренальной ткани, что отражает их эмбриологическое развитие. Нервы из этих сплетений иннервируют внутренние органы. Тремя наиболее крупными сплетениями являются кардиальное, чревное (или солнечное) и нижнее подчревное, каждое из которых рождает многочисленные малые сплетения для отдельных органов и структур, иннервируемых ими.

 

Анатомия

 

Поскольку чревное сплетение является самым большим из наиболее крупных автономных сплетений, мы остановимся на нем более детально. Оно образовано двумя ганглиями, расположенными кзади от желудка, спигелиевой доли печени и бурсы сальника. Они располагаются кпереди от ножки диафрагмы, начала брюшной аорты и нижней полой вены (на уровне Т10-12 и L1). Ганглии медиально ограничены чревным стволом, а сеть исходящих из них нервов окружает чревный ствол и его ветви.

Чревные ганглии не имеют четкой формы, по цвету они серовато-красные. Верхняя часть каждого ганглия смыкается с большим внутренностным нервом, нижняя часть - с малым внутренностным нервом. Два чревных ганглия соединяются большим и малым внутренностными нервами с обеих сторон, как и некоторыми волокнами блуждающего и диафрагмального нервов. С клинической точки зрения они, таким образом, формируют единое сплетение. Эфферентные ветви проходят спереди от аорты и вокруг чревного ствола и верхней брыжечной артерии. Чревное сплетение дает ветви практически ко всем абдоминальным органам и брюшной стенке. Эти ветви следуют по ходу различных артерий, окружая их, и формируют вторичные сплетения, такие как диафрагмальное, печеночное, левое желудочное, селезеночное, надпочечниковое, почечное, брюшной аорты, нижнее брыжечное и яичников.

Чревное сплетение иногда называется "брюшным мозгом", поскольку регулирует работу всех внутренних органов. Травма сплетения способна спровоцировать обморок и, редко, смерть. Раздражение сплетения после перитонита или механического воспаления может привести к сердечным, дыхательным, пищеварительным, почечным или надпочечниковым проблемам.

Проекция чревного сплетения для прослушивания располагается непосредственно справа от пересечения срединной линии и поперечной линии, соединяющей девятые реберно-хрящевые сочленения (обычно на 2см ниже мечевидного отростка). С т.зр. анатомии нельзя предполагать столь ограниченную проекцию, поскольку чревное сплетение состоит из малых ганглиев, расположенных на площади, значительно превышающей описанную локализацию. Однако, с точки зрения локального прослушивания, наибольшая информация о сплетении поступает именно с данного участка. Чревное сплетение также может определяться мануальным надавливанием, поскольку компрессия всегда вызывает эпигастраль-нуюболь.

Подчревное сплетение образуется двумя билатеральными ганглиями, расположенными у нижней части задней поверхности мочевого пузыря, шейки и маточно-крестцовых связок у женщин, и у нижней части задней поверхности мочевого пузыря и латеральной части прямой кишки у мужчин. Сплетения образованы подчревным нервом и ветвями тазовых внутренностных нервов. Подчревное сплетение дает волокна к внутренним органам таза, либо непосредственно, либо сопровождая ветви внутренней по-вздошной артерии. Несмотря на то, что некоторые из этих волокон иннервируют нисходящую и сигмовидную кишку, это сплетение известно также как "урогенитальный мозг". Для работы на нижнем подчревном сплетении положите руку на лобковый симфиз так, чтобы ладонь располагалась точно спереди от крестца.

Каодиальное сплетение делится на две части. Поверхностная часть расположена непосредственно под дугой аорты и кпереди от правой легочной артерии и формируется ветвями от верхнего шейного ганглия и левого блуждающего нерва. Глубокая часть кардиального сплетения располагается кпереди от трахеальной бифуркации и кзади от дуги аорты. Она формируется ветвями шейного и верхнего грудного ганглиев симпатического ствола и ветвями блуждающего и возвратного гортанного нервов. Кардиальное сплетение, главным образом, посылает волокна к различным частям сердца и коронарных артерий, а также к крупным артериям грудной клетки. На передней поверхности тела проекция кардиального сплетения находится на уровне первого и второго левых грудинно-реберных сочленений. При прослушивании положите ладонь на пятый левый реберно-хрящевой сустав, а пальцы на первый и второй суставы, при этом кисть будет наклонно направлена вверх и вправо. Если вы расположите кисть сагиттально, вы будете получать информацию с суставов, а не со сплетения.

 

Патология

 

Когда сплетение находится в состоянии гиперактивности, оно освобождает избыточную энергию для сохранения баланса. В зависимости от пациента эта энергия может быть направлена на скелетно-мышечную, кранио-сакральную или висцеральную системы. Если структура слабая, она испытывает чрезмерную стимуляцию и, в свою очередь, влияет на высвобождение энергии. Например, в случаях гастрита с гиперактивным чревным сплетением желудок получает наибольшее количество высвобожденной энергии, еще более обостряющее гастрит, что, в свою очередь, дополнительно стимулирует чревное сплетение и т.д. и т.п. по порочному кругу. Чревное сплетение тесно связано с эмоциями. Очень часто первая эмоциональная ответная реакция тела проходит через чревное сплетение к желчному пузырю или желудку. Например, когда вы слышите плохие новости, подобные "вашу машину украли", желчный пузырь мгновенно приходит в состоянии спазма, и вы чувствуете сокращение верхней части живота. Этот спазм обычно не представляет опасности для тела; напротив, он подсказывает мозгу, как избавиться от некоторого эмоционального напряжения. Тем не менее, устойчивый или хронический характер процесса способен вызвать обратное воздействие на тело.

 

Остеопатический диагноз

 

Когда чревное сплетение притягивает руку при локальном прослушивании, основание кисти находится на 2см ниже и чуть правее мечевидного отростка, а пальцы - на грудине. Обычно при локальном прослушивании вы знаете, что находитесь на уровне ограничения, когда рука достигает того участка, на котором становится неподвижной. Однако, достигнув любого из автономных нервных сплетений, рука начнет перекатываться, либо из стороны в сторону, либо вперед и назад. В умеренно тяжелых случаях движение представлено примерно 15 циклами в минуту и, конечно, не связано с циклами дыхания. Чем выше амплитуда и частота движения, тем выше уровень напряжения нервной системы пациента. Если сплетение функционирует нормально, оно вообще не будет притягивать руку при локальном прослушивании.

Чтобы сфокусировать локальное прослушивание ни сплетении, сначала положите руку на проекцию этого сплетения и легко надавите кзади. Затем ослабьте давление настолько, чтобы единственной существующей силой был вес вашей руки. Когда вы настроитесь на движение сплетения, вы почувствуете поверхностное волнообразное движение на коже, аналогичное описанному выше. Прослушивание органа отличается от прослушивания сплетения. Прослушивая орган, вы визуалируете его анатомию и максимально точно фокусируетесь на его физиологии. Прослушивая сплетение, вы пытаетесь удержать в воображении полную картину организма пациента. Задача оказывается более легкой, если вы смотрите пациенту в лицо, что способствует восприятию психологических факторов.

Часто диагностические техники приводят нас к автономному нервному сплетению. Основа такого привлечения остается неясной, как неясным остается и механизм перекатывающего движения. Поверхностные проекции сплетений несомненно являются "энергетическими участками", тем не менее, и природа этой энергии также остается неясной.

 

Остеопатическое лечение

 

Остеопатическое лечение автономных сплетений производится одной из форм индукции. Сначала вы настраиваетесь на перекатывающееся движение и следуете за ним, как при индукции органа. При этом на некоторое время увеличится амплитуда и частота этого движения. Затем без какого-либо активного участия с вашей стороны амплитуда будет уменьшатся, а частота снижаться до тех пор, пока движение либо не замедлится до менее чем до 15 циклов в минуту, либо не прекратится совсем. Релиз, следующий за индукцией сплетения, может быть мгновенным и очень сильным. Чтобы эта лечебная техника была эффективной, ваше прикосновение должно быть очень легким, а следование за движением - точным.

Обычно я начинаю с работы на чревном сплетении. После релиза перехожу к локальному прослушиванию на очень поверхностном уровне, чтобы почувствовать направление притяжения руки - кверху или книзу. Если она притягивается книзу - на нижнем подчревном сплетении. Индукция сплетений может выполняться в самом начале остеопатических лечебных сеансов, если волнение пациента мешает телу реагировать на другие техники. Данное остеопатическое лечение полезно в качестве подготовки пациента к другим техникам, поскольку снимает спазмы как с висцеральной системы (желчного пузыря, пилориса, сфинктера Одди, и т.д.), так и со скелетно-мышечной системы. Мною выявлено, что оно также способствует получению хороших результатов краниосакральных техник. Обычно, однако, индукция сплетений выполняется в конце лечебного сеанса для балансировки энергии тела.

Завершая висцеральное лечение, особенно если вы концентрировались на конкретном компоненте тела, вы можете столкнуться с проявлениями чрезмерной активности или энергии на небольшом участке. Балансировка обоих абдоминальных сплетений помогает гармонизировать и балансировать энергию тела, позволяя телу дать общую ответную реакцию на остеопатическое лечение и интегрировать эту реакцию на психологическом и эмоциональном уровнях. Положите одну руку на чревное сплетение, а другую на подчревное сплетение. Позвольте каждой руке следовать за перекатывающимися движениями сплетений. Дайте амплитуде и частоте движения повыситься, затем следуйте за ними по мере их затухания, пока движение обеих рук не прекратится (рис. 1-9). Это также является чудесным средством расслабления пациента либо до, либо после другого лечения. Поскольку техника способна вызвать сильные психологические и эмоциональные реакции, она может привести к интенсивному эмоциональному релизу, и к этому надо быть готовым.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Каждая глава данной книги будет завершаться рекомендациями относительно противопоказаний, советов пациентам и т.д.

Абсолютные противопоказания включают те органические повреждения, манипуляции при которых представляют риск инициирования инвазивного процесса или травмы сосудов. Например, манипуляция при язве двенадцатиперстной кишки в стадии начальной перфорации способна вызвать кровотечение. Глава 4 содержит подробное описание клинических симптомов, требующих осторожности при остеопатическом лечении желудка и двенадцатиперстной кишки.

Другим противопоказанием к абдоминальной манипуляции является аневризма брюшной аорты. Я сталкивался с несколькими случаями аневризмы аорты в своей практике и полагаю, что ее обнаружение и последующее хирургическое лечение спасло жизни пациентов. Вы должны быть в состоянии распознать аневризмы, что позволило бы вам избежать прямых, опасных в подобных случаях, манипуляций.

 

 

Рис. 2-4. Растяжение брюшины (положение на локтях и коленях)

 

Несмотря на то, что манипуляции обеих почек воздействуют на заднюю париетальную брюшину, трудно добиться одновременной мобилизации. Чтобы устранить задние париетальные ограничения, я использую растяжение поясничной мышцы, диафрагмы, нижних ребер, области верхних поясничных и нижних грудных позвонков. Последние часто находятся в состоянии ограничения, и растяжение не всегда оказывается достаточным. Может появиться необходимость использования прямого траста для устранения задних перитонеальных ограничений.