главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Стратегия остеопатического лечения

 

В остеопатии не всегда легко обнаружить то ограничение, которое является ключевым для пациента. Существует множество возможных причин, которые мы можем лишь надеяться определить как "наименее вторичные", даже если рассматриваем их в качестве "первичных" ограничений. Тем не менее, важным остается порядок остеопатического лечения, и я бы предложил следующее:

Не начинайте остеопатическое лечение с манипуляций позвоночного столба, предпочтительнее начать с краниальных или висцеральных техник. Вертебральным манипуляциям должны предшествовать попытки освободить все другие зоны, позволяющие раскрыть первичное вертебральное ограничение.

Всегда обращайте внимание на возможные ограничения стоп и крестцово-копчикового сочленения. Эти области имеют особое патогеническое значение в отношение висцеральной системы. Роль крестцово-копчикового сочленения рассматривалась в 11 главе книги "Висцеральные манипуляции". Я часто обнаруживаю ограничения стоп у пациентов с висцеральными проблемами. Причины тому, по моим представлениям, могут быть две. Одна - нейрологическая связь: многие абдоминальные и тазовые органы иннервируются нервами, продолжающимися к нижним конечностям, и нарушение одной области способны, таким образом, рефлекторно отражаться на состоянии другой. Существуют также механические связи: висцеральные ограничения нарушают баланс мягких тканей, приводя к нарушению ходьбы и, соответственно, стоп. Напротив, проблемы стоп способны вызвать обратные нарушения механики внутренних органов.

При наличии нескольких ограничений (особенно в верхней части брюшной полости) или крупного ограничения (например, последствия перитонита) общая индукция обычно наиболее предпочтительна. Единичные нарушения требуют локального внимания. Например, если ограничение локализовано только сфинктером Одди, наилучшие результаты даст работа именно на этой области, однако, в случае дополнительного вовлечения желчного пузыря и правой треугольной связки следует использовать общую индукцию и перемещать пальцы для захвата всей поврежденной области.

В остеопатии вы начинаете с локального лечения и заканчиваете общей манипуляцией для гармонизации реакции тела. Начиная работать локально, вы можете быть относительно точны и аккуратны (стимулируя, таким образом, энергию пациента) и постепенно вовлекать все большие участки тела. Если остеопат (особенно начинающий) начинает сразу с общей манипуляции, появляется тенденция к мгновенной быстрой работе, такое лечение частично истощает энергию пациента, не стимулируя собственные целебные силы. Другими словами, если вы начинаете на общем или системном уровне и совершаете ошибку, вы безрезультатно рассеиваете энергию пациента и, следовательно, напрасно тратите лечебный сеанс. Однако, начиная локально, вы можете аккуратно скорректировать любую реакцию тела, которая вам кажется нездоровой, при этом пациент сохраняет достаточно энергии для продолжения остеопатического лечения.

Общее состояние энергии пациента является важной определяющей успеха остеопатического лечения. Среди всех висцеральных манипулятивных техник мотильность является единственной, в наибольшей степени взаимодействующей с энергией пациента. Именно поэтому я завершаю лечебный сеанс работой на мотильности. Конечно, это не означает, что мотильность имеет большее значение, чем мобильность, не означает это и того, что вы можете опустить лечение для улучшения мобильности. Не имея возможности свободного движения в своем анатомическом окружении, орган не в состоянии иметь хорошей мотильности.

Не следует чрезмерно затягивать остеопатическое лечение. Никогда не назначайте еженедельный прием на протяжении нескольких месяцев. Это особенно важно при работе на глубокой энергии тела посредством таких органов, как печень и почки. При слишком частой работе на этих органах (даже еженедельно), подменяющей работу самого тела, первоначально можно получить хорошие результаты, однако вскоре тело перестанет реагировать. Экскреторные каналы, такие как желчный пузырь, сфинктер Одди и слепая кишка выдерживают еженедельную работу без отрицательного эффекта, однако, я не считаю столь частое остеопатическое лечение необходимым.

Остеопатия не предполагает необходимости "няньчить", не давая возможности телу самовыражения. Руки должны стимулировать и информировать тело, не подменяя его работы. Часто цитируемое выражение А.Т. Стила "найдите, устраните и оставьте" означает в контексте наших задач, что надо найти ограничение, провести остеопатическое лечение и затем дать возможность телу завершить работу. Опыты М. Micnalfet, описываемые ниже, показывают сохранение манипулятивного воздействия во времени.

 

Остеопатическое лечение детей

 

Особого внимания и тщательности в работе требуют новорожденные и маленькие дети. Это особенно оберегаемые пациенты, не только ввиду их уязвимости, но и потому, что мы можем многому у них научиться. Например, я наблюдал появление выраженного ограничений Т4 при включении легких в работу непосредственно в момент перерезания пуповины у новорожденных. Это еще белее углубило мое отношение к механизму дыхания. Интересно послушать мотильность матки матери после родов и сравнить ее с общим движением тканей ребенка - обычного возможно восстановить положение ребенка в матке. Настоящим подтверждается факт наличия активной памяти тканей.

Обычно я не провожу лечение мобильности у новорожденных ввиду высокого риска повреждения органов, особенно печени, которая является относительно большой и уязвимой. Должен признать, что я сам допустил такую ошибку. Если ребенку больше семи месяцев, и он начал переворачиваться и/или ползать, можно начинать работать с мобильностью при соблюдении величайшей осторожности. Даже используя индукцию, будьте очень осторожны, поскольку чрезмерная сила способна сформировать ограничения, трудно поддающиеся остеопатическому лечению.

В остеопатическом лечении детей я часто прибегаю к висцеральным манипуляциям. У детей печень и почки являются очень важными органами. Я провожу лечение печени в случаях рецидивирующих инфекций, хронической лихорадки, плохого пищеварения, гипотонии и дегидратации. Ослабленные дети или дети с задержкой развития обычно очень хорошо реагируют на манипуляции почки, то же касается и детей с проблемами нижних конечностей. При энурезе я соединяю остеопатическое лечение почек и мочевого пузыря.

Мой опыт показывает, что большинство ограничений у маленьких детей затрагивают череп, плечи и пищеварительную систему. Для первого из них наиболее эффективно краниальное лечение, для двух других рекомендуется индукция. С маленькими детьми я, как остеопат, предпочитаю работать, держа стопы в правой руке, а голову - в левой. Например, для остеопатического лечения часто встречающейся проблемы правого первого ребра я поворачиваю ноги и нижнюю часть туловища влево, чтобы сфокусироваться на ребре.

У детей существует прочная связь между проблемами пищеварительных органов и краниальными ограничениями. Часто после двух или трех сеансов висцеральных манипуляций я наблюдал исчезновение рефлюкса, отрыжки и других нарушений у новорожденных. Эти же проблемы могли быть устранены краниальной манипуляцией. Обычно в таких случаях я провожу остеопатическое лечение, положив одну руку на желудок (конкретно - хиатус), другую - на нижнюю затылочную область (большое отверстие). Техника состоит в установлении непрерывной связи между обеими руками. В начале лечебного сеанса, когда вы подтягиваете твердую мозговую оболочку цефалически (используя легкое "индукциподобное" давление), хиатус движется кзади, к концу остеопатического лечения этого не происходит.

Объективности ради следует отметить частую неврологическую незрелость различных сфинктеров, которая со временем исчезает. Однако, мною получены результаты непосредственно после остеопатического лечения, и для меня это свидетельство причинно-следственных взаимосвязей.

Я получал очень хорошие результаты остеопатического лечения относительно несложных случаев пилорического стеноза, однако манипуляция бесполезна, если ребенок не в состоянии сделать глотка без последующей рвоты. Во время остеопатического лечения необходимо, чтобы одна рука находилась спереди, а другая сзади, работа должна осуществляться обеими руками в обеих плоскостях - поперечной и сагиттальной.

Чувствительность печеночной и селезеночной флексур или сигмовидной кишки у детей часто сопровождает наличие паразитов. Такие случаи значительно чаще встречаются в индустриально развитых странах, чем принято думать. Эти дети обычно ковыряют нос, чешут различные участки тела (включая анус, предплечье и веки), тянут уши и т.д.

Детям с хроническим синуситом (частая проблема) я рекомендую отказ от молочных продуктов. Успешным часто является остеопатическое лечение, направленное на улучшение мотильности печени. С другой стороны, я полагаю, что дети с хронической болью в горле имеют проблемы иммунной системы, и использую индукцию тимуса и аппендикса, которая дает в подобных случаях очень хорошие результаты.

Поясничная боль у детей редко имеет скелетно-мышечные причины. Бели у ребенка болит поясница, тщательно проверьте функции внутренних органов нижней части брюшной полости, практически всегда вы найдете там причину.

Ребенок никогда не плачет без причины. Постоянно плачущий ребенок требует тщательного осмотра.

 

Исследование JACQUES-MARIE-MICHALLET

 

Одна из проблем остеопатии состоит в том, что наблюдая клинические результаты, мы обычно не имеем возможности их объективно задокументировать. Почки, однако, легко распознаются ультрасоног-рафией и их мобильность, следовательно, может быть точно измерена. Jacques-Marie-Michallet использован ультразвук для исследования результатов висцеральных манипуляций почек в качестве основы научной работы для получения диплома по Остеопатии здесь, во Франции. Я имел честь быть спонсором, и мы благодарны специалисту по УЗ исследованию доктору Serge Cohen из Гренобля за возможность осуществления нашего проекта (см. Приложение)

Было выбрано 25 человек (семь мужчин и восемнадцать женщин), проходивших остеопатическое лечение у разных остеопатов по поводу подозрения на птоз почки с такими симптомами как крайняя утомляемость, периоды головокружений, поясничная боль, растяжение живота, мышечные спазмы, проблемы артериального давления и т.д. Соотношение мужчин и женщин соответствовало цифрам нашей повседневной практики. Обычно 60% наших пациентов составляют женщины, однако ренальные случаи характеризуются 70% пациентов - женщин (см. главу 9).

Поскольку ультразвуковому исследованию мешает воздух во флексурах кишечника, мобильность правой почки измерялась на уровне ее верхнего полюса, а левой - нижнего. Мобильность измерялась после нескольких форсированных вдохов и выдохов с последующей записью наивысшего показателя. Из 25 случаев в 24 страдала правая почка, пролапс левой наблюдается весьма редко.

Цель Michallet состояла в сборе объективных данных относительно степени мобильности почки после манипуляции. В ряде случаев проводилась предварительная внутривенная урография, давшая убедительные свидетельства позитивного пролапса почки, не выявленного последующей ультрасоногра-фией. Пациент находился в положении сидя, манипуляция почки проводилась около 7 часов вечера, до ужина. Выбор времени объясняется тем, что в течение дня сила гравитации увеличивает птоз (усугубляя проблему) и тем, что пустой желудок облегчает абдоминальные манипуляции.

В каждом случае мобильность почки после остеопатического лечения характеризовалась немедленным увеличением амплитуды (в среднем 17,2 мм). Это увеличение было не столь выраженным у невысоких пациентов. Мы не остановились на этом этапе эксперимента и пригласили этих же пациентов на осмотр через два месяца. Из 25 пациентов у 18 результаты сохранились, у 16 наблюдалось дальнейшее увеличение мобильности (в среднем 8,6мм). Таким образом, у 16 пациентов среднее увеличение мобильности составляло 25,8 мм!

Протокол эксперимента был очень жестким. Доктор Cohen принял целый ряд предосторожностей, позволивших исключить эффектов артефактов и плацебо. В подобных условиях вероятность случайных показаний увеличения мобильности очень низка. Полученные результаты свидетельствуют об очевидном влиянии манипуляции на мобильность органа. Некоторые остеопаты уверяли меня, что невозможно мануально достичь почки передним подходом. Мне пришлось многократно демонстрировать им эту технику с флуороскопией, чтобы заставить их признать факты.

Отмеченные отсроченные влияния доказывают необходимость простого сообщения информации телу и устранения ограничения, а не многократного повторяющегося остеопатического лечения. Мы не имеем ничего общего с переобучением; дайте возможность телу скорректировать себя. Мой опыт показывает достаточность остеопатического лечения один раз в три недели, результаты должны стать очевидными в пределах четырех сеансов. Отсутствие положительных результатов указывают на необходимость изменения остеопатического лечения или отказа от него в пользу иных подходов.

 

СПЛЕТЕНИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Сплетения автономной нервной системы играют важную роль в висцеральных манипуляциях, но с трудом вписываются в канву данной книги. Поэтому я обращаюсь к разговору о них теперь.

Выполняя висцеральную манипуляцию, я часто начинаю работу с фокусировки на спайках, фиксациях, фиброзах и т.д., т.е. я начинаю с работы на мобильности конкретного органа. Когда мобильность нормализована, я работаю на мотильности органа. Другими словами, я работаю дискретно и получаю дифференцированную ответную реакцию тела. Чтобы распространить влияние на все тело, необходимо стимулировать и использовать нервную систему, являющуюся первичной интегративной системой тела. Это важный шаг: мобилизация печени не имеет достаточного эффекта, если ответная реакция не вовлекает все тело.

Поэтому я использую крупные сплетения автономной нервной системы, представляющие собой агрегации нервов и узлов на уровне туловища. Нередко в сплетениях обнаруживается небольшое количество адренальной ткани, что отражает их эмбриологическое развитие. Нервы из этих сплетений иннервируют внутренние органы. Тремя наиболее крупными сплетениями являются кардиальное, чревное (или солнечное) и нижнее подчревное, каждое из которых рождает многочисленные малые сплетения для отдельных органов и структур, иннервируемых ими.

 

Анатомия

 

Поскольку чревное сплетение является самым большим из наиболее крупных автономных сплетений, мы остановимся на нем более детально. Оно образовано двумя ганглиями, расположенными кзади от желудка, спигелиевой доли печени и бурсы сальника. Они располагаются кпереди от ножки диафрагмы, начала брюшной аорты и нижней полой вены (на уровне Т10-12 и L1). Ганглии медиально ограничены чревным стволом, а сеть исходящих из них нервов окружает чревный ствол и его ветви.

Чревные ганглии не имеют четкой формы, по цвету они серовато-красные. Верхняя часть каждого ганглия смыкается с большим внутренностным нервом, нижняя часть - с малым внутренностным нервом. Два чревных ганглия соединяются большим и малым внутренностными нервами с обеих сторон, как и некоторыми волокнами блуждающего и диафрагмального нервов. С клинической точки зрения они, таким образом, формируют единое сплетение. Эфферентные ветви проходят спереди от аорты и вокруг чревного ствола и верхней брыжечной артерии. Чревное сплетение дает ветви практически ко всем абдоминальным органам и брюшной стенке. Эти ветви следуют по ходу различных артерий, окружая их, и формируют вторичные сплетения, такие как диафрагмальное, печеночное, левое желудочное, селезеночное, надпочечниковое, почечное, брюшной аорты, нижнее брыжечное и яичников.

Чревное сплетение иногда называется "брюшным мозгом", поскольку регулирует работу всех внутренних органов. Травма сплетения способна спровоцировать обморок и, редко, смерть. Раздражение сплетения после перитонита или механического воспаления может привести к сердечным, дыхательным, пищеварительным, почечным или надпочечниковым проблемам.

Проекция чревного сплетения для прослушивания располагается непосредственно справа от пересечения срединной линии и поперечной линии, соединяющей девятые реберно-хрящевые сочленения (обычно на 2см ниже мечевидного отростка). С т.зр. анатомии нельзя предполагать столь ограниченную проекцию, поскольку чревное сплетение состоит из малых ганглиев, расположенных на площади, значительно превышающей описанную локализацию. Однако, с точки зрения локального прослушивания, наибольшая информация о сплетении поступает именно с данного участка. Чревное сплетение также может определяться мануальным надавливанием, поскольку компрессия всегда вызывает эпигастраль-нуюболь.

Подчревное сплетение образуется двумя билатеральными ганглиями, расположенными у нижней части задней поверхности мочевого пузыря, шейки и маточно-крестцовых связок у женщин, и у нижней части задней поверхности мочевого пузыря и латеральной части прямой кишки у мужчин. Сплетения образованы подчревным нервом и ветвями тазовых внутренностных нервов. Подчревное сплетение дает волокна к внутренним органам таза, либо непосредственно, либо сопровождая ветви внутренней по-вздошной артерии. Несмотря на то, что некоторые из этих волокон иннервируют нисходящую и сигмовидную кишку, это сплетение известно также как "урогенитальный мозг". Для работы на нижнем подчревном сплетении положите руку на лобковый симфиз так, чтобы ладонь располагалась точно спереди от крестца.

Каодиальное сплетение делится на две части. Поверхностная часть расположена непосредственно под дугой аорты и кпереди от правой легочной артерии и формируется ветвями от верхнего шейного ганглия и левого блуждающего нерва. Глубокая часть кардиального сплетения располагается кпереди от трахеальной бифуркации и кзади от дуги аорты. Она формируется ветвями шейного и верхнего грудного ганглиев симпатического ствола и ветвями блуждающего и возвратного гортанного нервов. Кардиальное сплетение, главным образом, посылает волокна к различным частям сердца и коронарных артерий, а также к крупным артериям грудной клетки. На передней поверхности тела проекция кардиального сплетения находится на уровне первого и второго левых грудинно-реберных сочленений. При прослушивании положите ладонь на пятый левый реберно-хрящевой сустав, а пальцы на первый и второй суставы, при этом кисть будет наклонно направлена вверх и вправо. Если вы расположите кисть сагиттально, вы будете получать информацию с суставов, а не со сплетения.

 

Патология

 

Когда сплетение находится в состоянии гиперактивности, оно освобождает избыточную энергию для сохранения баланса. В зависимости от пациента эта энергия может быть направлена на скелетно-мышечную, кранио-сакральную или висцеральную системы. Если структура слабая, она испытывает чрезмерную стимуляцию и, в свою очередь, влияет на высвобождение энергии. Например, в случаях гастрита с гиперактивным чревным сплетением желудок получает наибольшее количество высвобожденной энергии, еще более обостряющее гастрит, что, в свою очередь, дополнительно стимулирует чревное сплетение и т.д. и т.п. по порочному кругу. Чревное сплетение тесно связано с эмоциями. Очень часто первая эмоциональная ответная реакция тела проходит через чревное сплетение к желчному пузырю или желудку. Например, когда вы слышите плохие новости, подобные "вашу машину украли", желчный пузырь мгновенно приходит в состоянии спазма, и вы чувствуете сокращение верхней части живота. Этот спазм обычно не представляет опасности для тела; напротив, он подсказывает мозгу, как избавиться от некоторого эмоционального напряжения. Тем не менее, устойчивый или хронический характер процесса способен вызвать обратное воздействие на тело.

 

Остеопатический диагноз

 

Когда чревное сплетение притягивает руку при локальном прослушивании, основание кисти находится на 2см ниже и чуть правее мечевидного отростка, а пальцы - на грудине. Обычно при локальном прослушивании вы знаете, что находитесь на уровне ограничения, когда рука достигает того участка, на котором становится неподвижной. Однако, достигнув любого из автономных нервных сплетений, рука начнет перекатываться, либо из стороны в сторону, либо вперед и назад. В умеренно тяжелых случаях движение представлено примерно 15 циклами в минуту и, конечно, не связано с циклами дыхания. Чем выше амплитуда и частота движения, тем выше уровень напряжения нервной системы пациента. Если сплетение функционирует нормально, оно вообще не будет притягивать руку при локальном прослушивании.

Чтобы сфокусировать локальное прослушивание ни сплетении, сначала положите руку на проекцию этого сплетения и легко надавите кзади. Затем ослабьте давление настолько, чтобы единственной существующей силой был вес вашей руки. Когда вы настроитесь на движение сплетения, вы почувствуете поверхностное волнообразное движение на коже, аналогичное описанному выше. Прослушивание органа отличается от прослушивания сплетения. Прослушивая орган, вы визуалируете его анатомию и максимально точно фокусируетесь на его физиологии. Прослушивая сплетение, вы пытаетесь удержать в воображении полную картину организма пациента. Задача оказывается более легкой, если вы смотрите пациенту в лицо, что способствует восприятию психологических факторов.

Часто диагностические техники приводят нас к автономному нервному сплетению. Основа такого привлечения остается неясной, как неясным остается и механизм перекатывающего движения. Поверхностные проекции сплетений несомненно являются "энергетическими участками", тем не менее, и природа этой энергии также остается неясной.

 

Остеопатическое лечение

 

Остеопатическое лечение автономных сплетений производится одной из форм индукции. Сначала вы настраиваетесь на перекатывающееся движение и следуете за ним, как при индукции органа. При этом на некоторое время увеличится амплитуда и частота этого движения. Затем без какого-либо активного участия с вашей стороны амплитуда будет уменьшатся, а частота снижаться до тех пор, пока движение либо не замедлится до менее чем до 15 циклов в минуту, либо не прекратится совсем. Релиз, следующий за индукцией сплетения, может быть мгновенным и очень сильным. Чтобы эта лечебная техника была эффективной, ваше прикосновение должно быть очень легким, а следование за движением - точным.

Обычно я начинаю с работы на чревном сплетении. После релиза перехожу к локальному прослушиванию на очень поверхностном уровне, чтобы почувствовать направление притяжения руки - кверху или книзу. Если она притягивается книзу - на нижнем подчревном сплетении. Индукция сплетений может выполняться в самом начале остеопатических лечебных сеансов, если волнение пациента мешает телу реагировать на другие техники. Данное остеопатическое лечение полезно в качестве подготовки пациента к другим техникам, поскольку снимает спазмы как с висцеральной системы (желчного пузыря, пилориса, сфинктера Одди, и т.д.), так и со скелетно-мышечной системы. Мною выявлено, что оно также способствует получению хороших результатов краниосакральных техник. Обычно, однако, индукция сплетений выполняется в конце лечебного сеанса для балансировки энергии тела.

Завершая висцеральное лечение, особенно если вы концентрировались на конкретном компоненте тела, вы можете столкнуться с проявлениями чрезмерной активности или энергии на небольшом участке. Балансировка обоих абдоминальных сплетений помогает гармонизировать и балансировать энергию тела, позволяя телу дать общую ответную реакцию на остеопатическое лечение и интегрировать эту реакцию на психологическом и эмоциональном уровнях. Положите одну руку на чревное сплетение, а другую на подчревное сплетение. Позвольте каждой руке следовать за перекатывающимися движениями сплетений. Дайте амплитуде и частоте движения повыситься, затем следуйте за ними по мере их затухания, пока движение обеих рук не прекратится (рис. 1-9). Это также является чудесным средством расслабления пациента либо до, либо после другого лечения. Поскольку техника способна вызвать сильные психологические и эмоциональные реакции, она может привести к интенсивному эмоциональному релизу, и к этому надо быть готовым.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Каждая глава данной книги будет завершаться рекомендациями относительно противопоказаний, советов пациентам и т.д.

Абсолютные противопоказания включают те органические повреждения, манипуляции при которых представляют риск инициирования инвазивного процесса или травмы сосудов. Например, манипуляция при язве двенадцатиперстной кишки в стадии начальной перфорации способна вызвать кровотечение. Глава 4 содержит подробное описание клинических симптомов, требующих осторожности при остеопатическом лечении желудка и двенадцатиперстной кишки.

Другим противопоказанием к абдоминальной манипуляции является аневризма брюшной аорты. Я сталкивался с несколькими случаями аневризмы аорты в своей практике и полагаю, что ее обнаружение и последующее хирургическое лечение спасло жизни пациентов. Вы должны быть в состоянии распознать аневризмы, что позволило бы вам избежать прямых, опасных в подобных случаях, манипуляций.

 

1 - чревное сплетение

2 - нижнее подчревное сплетение

Рис. 1-9. Прослушивание: Автономные сплетения


Я никогда не слышал о манипуляции, приведшей к разрыву аневризмы, однако, тонкость стенок некоторых аневризм заставляет учитывать существующий риск.

Большинство аневризм возникает между точкой ответвления почечных артерий и бифуркаций брюшной аорты на две общие подвздошные артерии (рис. 1 -10). Они редки, но очень опасны. Установлено, что риск смерти при достижении аневризмой диаметра 6 см составляет 25% в течение первого года, 50% - в течение пяти лет, этот риск повышается до 50% и 90% соответственно при диаметре аневризмы, значительно превышающем 6 см. У большинства пациентов с аневризмой отсутствуют постоянные симптомы, однако, если аневризма появляется около нижнего участка двенадцатиперстной кишки, пациент может испытывать абдоминальную боль, тошноту и рвоту.

При абдоминальной пальпации пациента с аневризмой вы почувствуете отчетливую абдоминальную пульсацию, пересекающую срединную линию. Пульсаторная масса безболезненна, однако пульсации могут создавать дискомфорт в положении пациента на животе. Иногда присутствуют признаки артериальной недостаточности нижних конечностей.

 

 

Рис. 1-10. Аневризма брюшной аорты

 

Может наблюдаться боль в спине как результат компрессии спинного мозга или спинномозговых нервов. Расширение аневризмы может проявляться как острая поясничная боль. В заключение, будьте крайне осторожны, если ощутите крупную пульсирующую массу, пересекающую срединную линию, особенно если пациент жалуется на поясничную боль, не зависящую от движения. В подобных случаях следует заподозрить аневризму и обязательно рекомендовать ультразвуковое исследование.

Следует обратить также внимание на возможную повышенную чувствительность у пациента во время висцеральных манипуляций, они никогда не должны вызывать сильной боли. Если боль присутствует, немедленно прекратите манипуляцию и определите причину боли. При невозможности, направьте пациента к другому специалисту, способному определить причину боли.

Советы пациентам должны отражать ваш клинический опыт и вести к предотвращению рецидивов. Вряд ли окажется очень эффективным улучшение подключичного кровотока пациента, который в тот же день будет красить потолок. Пациент должен быть очень внимателен к тому, как он использует свое тело. Тем не менее, за исключением нескольких специфичных движений, которых следует избегать, я обычно советую пациентам ничего не менять в повседневной жизни.

Некоторые пациенты с неустановленной причиной поясничной боли и отсутствием лечения могут быть вынуждены вести более спокойный образ жизни в течение нескольких лет для предотвращения рецидива. Остеопатические лечения, направленные на причину, способны устранить необходимость изменения образа жизни. Будьте осторожны, давая советы, помните, что им могут последовать; не должна нарушаться физическая гармония человека, не должно быть бесцельных ограничений.

Я полагаю, что все проблемы являются результатом компенсаций тела в ответ на хронические стрессы. Лечение должно быть направлено на устранение этих стрессов, и в меньшей степени на последствия недавних травм. Например, я живу в районе, окруженном Альпами, и тем не менее, я вижу больше пациентов с поясничной болью, развившейся при наклоне за маленьким предметом, чем тех, у кого боль является следствием опасного катания на лыжах.


ГЛАВА ВТОРАЯ

 

БРЮШИНА

 

Проблемы перитонеальных структур редко составляют первичную или причинную патолопно, тем не менее, эти структуры практически всегда поражаются проблемами органов брюшной полости, включая лапаратомию, инфекции или травмы. В данной главе я расширю анатомические описания, приведенные в книге "Висцеральные манипуляции", и дополню их мобилизационными техниками на брюшине. Эти техники следует выполнять после остеопатического лечения других органов, поскольку действие последних осуществляется через брюшину и часто создает ее ограничения. Большой сальник и передняя париетальная брюшина манипулируются одними и теми же техниками.

 

БОЛЬШОЙ САЛЬНИК

 

Данное деление брюшины начинается в виде двух висцеральных перитонеальных складок, покрывающих переднюю и заднюю поверхности желудка; две складки соединяются у большой кривизны желудка и спускаются оттуда. Далее большой сальник покрывает большую часть передней поверхности тонкого кишечника, заворачивается кверху, чтобы прикрепиться к передней поверхности поперечно-ободочной кишки (рис. 2-1). Ом составляет продолжение висцеральной брюшины поперечно-ободочной кишки и, соответственно, мезоколона, который соединяет толстый кишечник с задней париетальной брюшиной на уровне почек. Латерапьно, прикрепления большого сальника часто путают с диафраг-мально-ободочными связками.

Большой сальник изрешечен многочисленними сосудистыми отверстиями, он несет в себе сосуды, кровоснабжающие желудок, и в норме выстлан жировой тканью, что облегчает его распознавание при диссекции. Можно сказать, что большой сальник имеет четыре края и две поверхности. Верхний край прикрепляется к поперечно-ободочной кишке, большой кривизне желудка и часто к диафрагмально-ободочным связкам. Латеральные края покоятся на восходящей и нисходящей кишке. Неправильный нижний край спускатся над лобком и паховой связкой, продолжаясь вниз слева. Передняя и задняя поверхности обращены, соответственно, к передней брюшной стенке и тонкому кишечнику.

Большой сальник, несомненно, играет механическую защитную роль в брюшной полости, то есть действует как амортизатор. Он также выполняет важную сосудистую функцию в системе пищеварения, о чем свидтельствуют многочисленные сосуды, проходящие через него. Жировой слой действует как изолятор, предотвращая быстрое накопление или потерю тепла от кишечника.

 

 

Рис. 2-1. Большой сальник

 

Большой сальник также содержит большое количество лимфатических узлов и поэтому выполняет иммунную функцию; на его состояние оказывают влияние такие процессы как аппендицит, другие абдоминальные инфекции, туберкулез и другие злокачественные абдоминальные новообразования.

 

Механические проблемы

 

Большой сальник легко попадает в грыжевые "проходы" и часто составляет основную часть грыж, ассоциирующихся с тонким кишечником. По мере опускания слева вниз он легко проникает в левые грыжевые проходы.

Поскольку он часто поражается при инфекционных процессах, большой сальник также способен образовывать спайки. Спайки, затрагивающие тонкий кишечник, могут нарушить транзит и оказать нежелательное влияние на абдоминальный кровоток, особенно в периоды пищеварения или интенсивной физической активности. Эти спайки также могут нарушить мобильность и мотильность кишечника. При ходьбе, наклонах и так далее кишечник должен обладать свободой движения в брюшной полости. Ограничения большого сальника мешают этому движению и вызывают спазмы систем пищеварения и кровообращения. Если пациент жалуется на острую боль после бега, обратите внимание на вероятность механической проблемы большого сальника. Если боль ослабевает во время пищеварения или после физического усилия, логичнее думать о рефлекторной сосудистой абдоминальной проблеме, происходящей из большого сальника.

По ряду причин, например пролапса желудка или поперечно-ободочной кишки, может возникнуть пролапс большого сальника. При свободно подвижном пролапсе пациент ощущает незначительный абдоминальный дискомфорт. Однако, наличие спаек превращает ситуацию в более критическую, способную затронуть пищеварительные или мочевыводящие органы.

Пролапсы большого сальника и желудка обычно возникают вместе и вызывают обычно одни и те же клинические симптомы. Существует тяга диафрагмально-ободочных связок, вызывающая спазмы флексур кишечника и аккумуляцию в нем воздуха. Нарушается движение диафрагмы особенно на выдохе, поскольку именно эта фаза характеризуется повышением напряжения упомянутых структур.

 

ПАРИЕТАЛЬНАЯ БРЮШИНА

 

Брюшина в значительной степени представляет собой наиболее сложную серозную оболочку. Ее висцеральная порция покрывает органы брюшной полости и образует такие структуры, как большой сальник и брыжейка, тогда как париетальная порция выстилает брюшную полость. Висцеральные манипуляции требуют способности достигать уровня париетальной брюшины и проводить ее остеопатическое лечение.

Спереди-снизу париетальная брюшина поддерживается срединной и медиальными пупочными связками (Висцеральные манипуляции, с.230). Тонкая спереди, она утолщается сзади, особенно в поясничной области и выстилается субперитонеальным жировым слоем.

Часть брюшины, называемая мезотелием, секретирует серозную жидкость, улучшающую движение органов и скольжение париетального и висцерального слоев. Раздражение или инфекция способны значительно повысить секрецию этой жидкости, становящейся более вязкой. Как следствие могут быстро появиться спайки, иногда их формирование происходит в пределах нескольких часов.

Хирургические вмешательства часто являются причиной ограничений брюшины. Лапароскопия часто приводит к передним перитонеальным спайкам, располагающимся обычно на 3-4см ниже пупка. Подобные спайки могут приводить к разнообразным проблемам, которые проявляются при наклоне пациента назад. Поскольку при этом движении пупок удаляется от лобка и происходит растяжение передней части брюшины, оно провоцирует боль в точке ограничения.

Подобные спайки часто являются причиной висцеральных механических нарушений, поскольку они нарушают скольжение между органами. В свою очередь, растяжение органов и связок вызывает местную боль и спазмы сосудов, ухудшая самочувствие пациента и заставляя его искать остеопатическое лечение. Ввиду отсутствия объективных признаков симптом рассматривается как субъективный, а пациент - гипохон-дрик. Нами был обнаружен такой пациент, жаловавшийся на острую абдоминальную боль во время пищеварения. Посмертное вскрытие (в котором я принимал участие) показало множественные абдоминальные спайки, которые могли нарушать сосудистый кровоток и транзит по кишечнику.

 

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ

 

Пальцами невозможно отличить большой сальник от передней париетальной брюшины, обе структуры располагаются непосредственно под абдоминальными мышцами. Они простираются как материя, и для их тестирования необходимо выбрать две точки давления, одна из которых будет служить точкой фиксации, а другая даст вам возможность растянуть брюшину и оценить ее эластичность. Чтобы избежать мышечных сокращений, следует вначале избирать точки давления на пересечении мышц. Спереди такие точки давления находятся вдоль наружных краев прямой мышцы живота, непосредственно под реберными прикреплениями абдоминальных мышц, вдоль срединной линии и паховой связки и вокруг пупка.

Латерально, такие точки находятся в треугольной области, ограниченной передним краем широчайшей мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Задние точки располагаются в треугольнике Гринфельтта (Grinfeltt's triangle), известном как пространство Лессгафта (Lesshaft's space), ограниченном сверху R12 и задней зубчатой мышцей, сзади - квадратной мышцей поясницы и спереди - задним краем внутренней косой мышцы живота.

 

Прослушивание

 

В данном случае также может использоваться локальное прослушивание. Чтобы прослушать переднюю брюшину и большой сальник, положите два указательных и больших пальца, соответственно, на верхне-латеральный и нижне-латеральный аспект прямой мышцы живота и сфокусируйтесь на передней части туловища. Для прослушивания латеральной част брюшины большие и указательные пальцы располагаются аналогичным образом, а мизинцы отстоят как можно латеральное. Чтобы прослушать заднюю часть брюшины, средние падльцы размешаются латерально у поперечных отростков L3, а остальная кисть находится на задне-латеральной поверхности туловища, если кисть достаточно большая, можно сразу прослушать всю брюшину, не меняя положения рук. Локальное прослушивание выполняется так, как описано в Главе 1, то есть кисти и разум пассивны и притягивают тело пациента. Возможные "брюшные" проблемы обычно локализуются по "углам" коробки, образованной вашими руками (например, правый верхнелатеральный угол - это прямая мышца живота). Всегда слушайте брюшину после выполнения других техник.

 

Тест растяжимости

 

Этот тест включает фиксирование одного участка брюшины одной рукой и растяжения брюшины другой, пытаясь исключить любое мышечное участие работой между двумя мышцами или двумя слоями мышц. Техника может выполняться либо в положении пациента сидя (рис. 2-2), либо лежа на спине.

Для передне-верхнего теста положите пальцы левой руки на левый верхнелатеральный край прямой мышцы живота и немного подтолкните их кзади. Пальцы правой руки симметрично располагаются на правом верхнелатеральном крае той же мышцы. Далее либо отодвигайте одну руку от другой (той, которая осуществляет фиксацию), либо смещайте обе руки друг от друга, растягивая брюшину. Старайтесь избегать какого-либо участия тонкого кишечника, исключая слишком сильное давление кзади. Возможна другая разновидность теста: оставьте пальцы левой руки в верхнем положении как указано выше, и положите правую кисть на нижнелатеральный край прямой мышцы живота около илеоце-кального соединения или ниже. Растяните эти две зоны для оценки растяжимости брюшины. Альтернативно можно надавливать на точку под мечевидным отростком и точку за лобковым симфизом, растягивая брюшину между этими точками. Существует много возможных вариантов этого теста, которые я оставляю игре вашего воображения.

Два момента заслуживают внимания: необходимость избегать вовлечения соседних внутренних органов и захватывать как можно большую поверхность для получения истинного эффекта растяжения, подобного расправлнию скатерти. Сравните эластичность справа и слева, помня о том, что сальник покрывает больший абдоминальный участок слева. Обращайте внимание на ощущения пациента. Париетальная брюшина имеет чувствительные волокна, идущие от диафрагмального нерва, блуждающего нерва и поясничного сплетения; растяжение не должно быть болезненным. Часто боль является показателем ограничения. Иногда у пациента возникает чувствительность на более глубоких уровнях, что указывает на зоны спаек других складок брюшины (например, мезоколона, брыжейки, малого сальника).

 

 

Рис. 2-2. Тест растяжимости брюшины (сидя)

 

Тестирование этих складок аналогично тестированию внутренних органов, для которых они служат перегородками и поддержкой.

 

Тест мотильности

 

Тесты мотильности брюшины могут выполняться в положении пациента на спине с согнутыми ногами или сидя. В положении на спине (рис. 2-3) плоско положите обе кисти с разведенными пальцами по обе стороны от срединной линии. Работает только вес рук, дайте им возможность слушать. Когда брюшина свободна от спаек и ограничений, кисти будут выполнять легкую супинацию, как будто большие пальцы поднимаются от тела, а гороховидные косточки давят на живот. В случае спаек или ограничений ладонь движется к пораженной области.

Диагностика поражений, находящихся более глубоко, требует большего давления рук. Если вы считаете, что обнаружили перитонеальное ограничение, усильте давление. Возвращение теста мотильности к норме подтверждает относительно поверхностную локализацию ограничения. Отсутствие возврата к норме позволит предположить висцеральное участие, обычно тонкого или толстого кишечника.

 

Рис. 2-3. Тест мотальности брюшины (лежа на спине)

 

В другом варианте этого теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки. Положите руки большими пальцами сзади на треугольник Гринфельтта и остальными пальцами на латеральные части живота, не захватывая ребер. Преимущество данной техники состоит в возможности охватить пальцами значительную часть живота; а ее недостаток состоит в относительной неточности ввиду определенной несбалансированности и подвижности положения пациента. Таким образом, этот вариант теста мотильности утрачивает специфичность. При наличии ограничения вы ощутите цилиндр, вокруг которого ротирует-ся живот. Соединяйте этот тест с вариантом положения пациента лежа на спине.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Прямая лечебная техника в положении пациента на спине состоит из освобождения зафиксированных участков, определенных диагностическими тестами с использованием растяжения одной или двумя руками. Например, в случае ограничения сальника вокруг илеоцекального соединения можно зафиксировать область под латеральным краем прямой мышцы живота, обращенным к слепой кишке, и использовать симметрично противоположную точку для растяжения. Можно также зафиксировать илеоцекальную область и растянуть правую паховую область. Можно даже создать противодавление на уровне треугольника Гринфельтта на подреберном прикреплении брюшины спереди от правой или левой диафрагмально-ободочной связки, либо в любой другой подходящей области. остеопатическое лечение состоит из ритмичных, осторожных, повторяющихся растяжений до наступления расслабления тканей. Дополнительно к указанным прямым манипуляциям возможно выполнить непрямые техники, соединяя ротации туловища и нижних конечностей.

В качестве общего правила сначала постарайтесь растянуть поверхностные слои живота. Слишком часто я вижу, как студенты сразу стараются погрузить пальцы вглубь, освобождая сагиттально направленные глубокие перитонеальные ограничения, игнорируя поверхностные ограничения. Устранение глубокого ограничения может не оказать никакого влияния на поверхностные ограничения.

Вариант этой техники выполняется в положении пациента сидя, пальцы рук сплетены за головой. Давайте вновь предположим, что ограничение локализуется около илеоцекального соединения. Держа пациента за локти, вы приводите его в положение заднего наклона, левого латерального наклона и правой ротации. Свободной рукой фиксируете илеоцекальную зону для увеличения растяжения.

Как отмечалось выше, передняя и задняя порции большого сальника прикрепляются соответственно к желудку и поперечно-ободочной кишке. Для мобилизации сальника можно использовать мобилизацию этих двух внутренних органов. Выбирая точки надавливания медиальное флексур толстого кишечника (то есть печеночной и селезеночной), поднимите медиальные части флексур латерально-вверх. Если давление не чрезмерно, вам удастся избежать воздействия на толстый кишечник. В конце движения наклоните пациента назад. Ввиду значительной природной мобильности поперечно-ободочная кишка оказывается слегка задействованной в этой техники.

При третьем варианте прямой техники пациент стоит, опираясь на локти и колени. Встаньте несколько сзади и сбоку от пациента (правшам удобнее в данном случае стоять слева от пациента) и положите основания обеих ладоней непосредственно латеральное латеральных краев прямой мышцы живота, пальцы переплетены (рис. 2-4). Встаньте близко к пациенту, чтобы использовать для движения пациента все свое тело, а не только руки. Сводите ладони вместе (иногда сначала подтягивая их кзади для захвата большего количества мягких тканей), а затем смещайте их кпереди (то есть к поверхности стола), по-прежнему фокусируясь на ограничениях. Техника растягивает кожу, брюшину и тонкий кишечник. Ввиду большой амплитуды растяжения она воздействует на латеральную, заднюю, равно как и на переднюю часть брюшины и повышает эффективность техники. Можно избирательно фокусироваться на передней, латеральной или задней части в зависимости от локализации и направления ограничения. Полезным часто оказывается использование техники отдачи в начале и конце описанного остеопатического лечения.

 

Рис. 2-4. Растяжение брюшины (положение на локтях и коленях)

 

Несмотря на то, что манипуляции обеих почек воздействуют на заднюю париетальную брюшину, трудно добиться одновременной мобилизации. Чтобы устранить задние париетальные ограничения, я использую растяжение поясничной мышцы, диафрагмы, нижних ребер, области верхних поясничных и нижних грудных позвонков. Последние часто находятся в состоянии ограничения, и растяжение не всегда оказывается достаточным. Может появиться необходимость использования прямого траста для устранения задних перитонеальных ограничений.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика