главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Заключение

 

Расстройства толстого и тонкого кишечника чрезвычайно разнообразны по своим причинам, эффектам и висцеральным взаимосвязям, поскольку кишечник находится в контакте со всеми другими органами мочевыводящей и репродуктивной систем. Ассоциации с другими органами варьируются в зависимости от возраста пациента. Думая о дисфункциях кишечника, мы часто преувеличиваем роль мышечной патологии; спазмы ободочной кишки часто возникают при сосудистых проблемах. Для нормального физиологического функционирования кишечнику необходима эффективная поддержка кровообращения. Кишечные нарушения неизбежно существенно влияют на общий метаболизм и препятствуют удовлетворительной ассимиляции веществ, незаменимых для хорошего тонуса мышц (например, кальция, калия, натрия, селена и витаминов).

 


ДИАГНОСТИКА

 

Общее прослушивание

 

При кишечных нарушениях пациент всегда наклоняется вперед при незначительных различиях в зависимости от локализации проблемы. При дисфункциях на уровне флексур дополнительное движение представлено практически чистым боковым наклоном, тогда как при локализации проблем в области восходящей и нисходящей кишок превалирует наклон вперед, останавливающийся на уровне ограничения, за которым следует боковой наклон. При дисфункции печеночной флексуры движение прекращается незначительной левой ротацией, при дисфункции селезеночной флексуры - правой ротацией. При поперечно-ободочных и верхних тоще-подвздошных нарушениях присутствует наклон вперед, обычно с незначительной левой ротацией при вовлечении тоще-подвздошного сегмента. При вовлечении нижних отделов тоще-подвздошного сегмента степень переднего наклона больше и сходна с наклоном при ограничениях мочевого пузыря.

 

Локальное прослушивание

 

В этом разделе я дам краткий обзор результатов, которые вы можете ожидать от дифференциальной диагностики методом локального прослушивания. Возможности этой техники потребуют сотен часов клинической практики с подтверждением вашего диагноза другими методами исследования.

В положении пациента лежа на спине положите руку плоско на живот, средний палец по срединной линии, основание ладони - сразу над пупком (рис. 8-1). При проблемах печеночной флексуры (стрелка 1) кисть движется по косой вверх и вправо в направлении флексуры. При нарушениях на уровне восходящей кишки (стрелка 2) кисть движется латерально вправо, затем совершает пронацию; указательный палец направлен вверх и находится на проекции восходящей кишки. При проблемах нисходящей порции двенадцатиперстной кишки пронация кисти происходит немедленно, указательный палец и возвышение большого пальца оказываются на линии, параллельной и расположенной на два пальца правее срединной линии. При повреждениях правой почки основание кисти движется вправо от пупка над нижним полюсом почки. Проблемы слепой кишки заставляют возвышение большого пальца смещаться в направлении правой передней верхней подвздошной оста и совершать пронацию, обращаясь к слепой кишке.

 

Рис. 8-1. Локальная дифференциальная диагностика: ободочная кишка

 

При проблемах селезеночной флексуры (стрелка 4) движение симметрично движению при проблемах печеночной флексуры. В конце движения ульнарный край кисти находится на крайней латеральной части левой половины грудной клетки. Для сравнения, желудок при прослушивании обнаруживается более центрально. При нарушениях дуодено-еюнальной флексуры (стрелка 5) основание ладони движется к точке, расположенной на 2-3 пальца выше пупка на левой срединно-ключично-пупочной линии. При проблемах нисходящей кишки возвышение большого пальца движется латерально в этом направлении и ретируется на ульнарном крае при приближении.

При проблемах ректо-сигмовидного сегмента основание кисти движется к левой передней верхней подвздошной ости и, в конце движения, немного наклоняется вправо.

При проблемах тоще-подвздошного сегмента кисть может двигаться влево или вправо в зависимости от конкретной локализации. Если поражен весь тоще-подвздошный сегмент, кисть уходит немного вглубь, а пальцы расходятся. Поскольку орган достаточно большой и мобильный, локальное прослушивание достаточно сложно и требует длительной практики. При нарушениях мочевого пузыря и репродуктивны хорганов основание ладони сохраняет свое положение на срединной линии и смещается непосредственно вниз к лобковому симфизу.


Ингибиция

 

Предположим, что при локальном прослушивании кисть движется к правому реберному краю, и вы сомневаетесь между диагностикой проблемы желчного пузыря и печеночной флексуры. Создайте точку ингибиции на проекции желчного пузыря. Если рука продолжает притягиваться печеночной флексурой, следует предположить проблему этой области.

Ввиду наложения кишечника на большое количество органов существует бессчетное множество возможностей использования техники ингибиции, которое я оставляю вашему воображению. В предшествующих главах приведено достаточно примеров, а принцип остается неизменным.

 

Отдача

 

Чувствительность к начальной пальпации указывает на локализацию проблемы в самом органе, боль при отдаче предполагает поражение связочных или перитонеальных прикреплений. Хирургами эта техника используется для диагностики аппендицита.

При проблемах ободочной кишки орган при пальпации чувствителен или даже болезнен. Он может быть спазмирован или растянут газом. Сначала проведите ритмичную мобилизацию для снятия спазма. Выполните технику отдачи растяжением перитонеальных прикреплений в поперечном направлении и быстрым устранением контакта. Чувствительность при выполнении этой техники указывает на необходимость манипуляции фасции Толдта.

Дискомфорт при глубоком вдохе может отражать проблему отдельных сегментов кишечника (при их компрессии), тогда как дискомфорт, сопровождающий глубокий вдох, с большей вероятностью свидетельствует о проблеме прикреплений (их растяжении).

 

Ректальное исследование

 

В книге "Висцеральные манипуляции" (с. 272) мы описывали тесты мобильности для крестцово-копчиковой области с использованием ректального подхода. Ректальное исследование может использоваться в остеопатической диагностике для выявления других клинических симптомов. Пятьдесят пять процентов аденом обнаруживаются в ректо-сигмовидном сегменте, а 50% раков прямой кишки находятся в пределах достижимости указательного пальца. Эти формы рака составляют 10% всех раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Процедура должна быть безболезненной. В норме стенки прямой кишки морщинистые и мягкие. Смещая указательный палец в направлении лобкового симфиза, можно почувствовать предстательную железу или семенные пузырьки у мужчин или шейку или основание мочевого пузыря у женщин. При ретроверсии матки шейка может пальпироваться непосредственно перед прямой кишкой. Ни простата, ни шейка не должны быть чувствительными. Ректальное исследование может оказаться полезным при диагностике воспалений матки, маточных труб, яичников или брюшины. Узелки в Дугласовом пространстве (перитонеальном мешке, в норме лежащем кзади от матки и кпереди от прямой кишки) могут указывать на перитонеальные метастазы.

Исследование также может выявить:

·          анальную или перитонеальную эрозию (при которой введение пальца вызывает сильную боль)

·          геморроидальные набухания, которые могут быть более или менее уплотнены

·          отверстие свища

·          ректальные опухоли

·          уплотнение стенок, которое в сочетании с набуханиями, прорастанием, кровоточивостью или наличием болезненных уплотненных изъязвлений может указывать на рак ануса или ампуллы

·          ректальное сморщивание с максимальным анальным диаметром 5-6 см (состояние может быть врожденным, посттравматическим, воспалительным, являться следствием опухоли стенки или внешнего сдавления соседствующей опухолью)

·          если на перчатке остаются каловые массы, проверьте наличие следов крови, возможно дегтеобразного вида или одновременного присутствия крови и гноя (что может указывать на воспаление прямой или сигмовидной кишки).

 

Ассоциированные скелетные ограничения

 

Боль в спине

Боль в спине, связанная с кишечником, локализуется, главным образом, в верхней поясничной области и может возникать и исчезать в зависимости от пищеварительной активности. Из всех внутренних органов кишечник более других ассоциируется с острой или хронической поясничной болью. Гладкая мускулатура кишечника может оставаться спазмированной на протяжении многих часов, а затем расслабиться без видимой причины. При подобных нарушениях подвздошной кишки становится более чувствительным соответствующий отдел спинного мозга. Снижается порог поясничных паравертебральных мышц, т.е. они приобретают тенденцию к легкому сокращению. Острая поясничная боль может возникнуть даже при незначительном усилии. Наш клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором может явиться ситуация, когда пациент говорит: "Я поднял спичку с пола". Тем не менее врачи традиционной медицины часто связывают этот тип боли с физическим усилием и выписывают нестероидные противовоспалительные препараты. Эти лекарства раздражают слизистую кишечника и запускают порочный круг, который объясняет стойкую поясничную боль в отсутствие объективных признаков заболевания диска.

 

Ишиас

В главе 9 речь пойдет об этиологии правостороннего и левостороннего ишиаса. Левый ишиас имеет сосудистый компонент и часто сопровождается проблемами венозного кровотока, поражающими ректо-сигмовидный сегмент и левую нижнюю конечность. Мы полагаем, что при этом состоянии зависящие от непарной системы эпидуральные вены расширены и сужают межпозвонковое отверстие. Могут сказать, что ишиас нарушает венозный кровоток, поскольку дисфункция корешка нерва предполагает общий циркуляторный дисбаланс. В целях дифференциальной диагностики я предлагаю провести тест Lasegue при ингибиции и задне-верхнем давлении ректо-сигмовидной области. Увеличение подъема ноги на 30% подтверждает наличие кишечных и, возможно, сосудистых проблем.

Правый ишиас чаще имеет механическую природу и возникает обычно вследствие аномально высокого напряжения перитонеальных прикреплений илеоцекального соединения. Протестируйте поясничную мышцу, состояние спазма или ретракции с большой долей вероятности свидетельствует о механической природе нарушения. Используйте тест Lasegue при смещении слепой кишки кзади-кверху и несколько медиально. И вновь выраженное улучшение движения (более 30%) предполагает кишечные проблемы.

 

Нижние конечности

Практически во всех описаниях кишечных патологий (мы затронули лишь небольшую часть) упоминается суставная боль нижних конечностей. Эту связь можно объяснить аномальной механической стимуляцией бедренного нерва или наличием цепей поражений (см. главу 1) фасций, непрерывных на протяжении ободочной кишки, слепой кишки, крестцово-подвздошной области, поясничной мышцы, илио-гобиального тракта и нижних конечностей. Хронические проблемы ободочной кишки часто сопровождаются онемением бедер, варьирующимся по интенсивности в зависимости от ритма и дискомфорта ободочной кишки.

Продуманно задавайте вопросы и собирайте анамнез. Некоторые пациенты за симптомами кишечника не замечают других, к которым могут относиться язвы, дисфункции почек или (в данном контексте) суставная боль.

Существует два типа суставных проблем: рефлекторные и механические. При рефлекторном типе аномальная стимуляция нервов вызывает спазмы и раздражение синовиальной оболочки или капсулы коленного сустава (которое иннервируется ветвью бедренно-полового нерва). Нормальный кровоток и питание хрящей коленного сустава через окружающие ткани могут нарушаться, приводя к болезненности капсулы. Механический тип характеризуется дисбалансом фасциальных напряжений, приводящим к аномальному сокращению мышц, что, в свою очередь, вызывает артикулярные ограничения и, возможно, артрит или другие дегенеративные состояния.

Левая нижняя конечность тесно связана с ректо-сигмовидным сегментом, особенно очевидна эта связь с точки зрения венозного кровотока. Вы заметите, что варикозные вены находятся чаще слева. Это объясняется влиянием кишечника и мочеполовой системы на венозную систему левой нижней конечности. Что касается мочеполовой системы, ограничения шейки также локализуются преимущественно слева. Шейка приобретает плоское положение и фиксируется к прямой кишке. Добавьте к этому результирующий ректо-сигмовидный тип запора и вы получите двойную ректальную компрессию, разрушающую венозный кровоток таза и нижней конечности.

 

Гленоидально-плечевое сочленение

На уровне верхних конечностей иногда отмечается плече-лопаточный периартрит, ассоциирующийся с кишечными проблемами, однако эта зависимость менее распространена по сравнению с зависимостью от проблем печени, желудка или почек. Симптом обычно связан с проблемами флексур и характеризуется различной интенсивностью боли, зависящей от степени раздражения ободочной кишки. Используйте тест гленоидально-плечевого сочленения (глава 1) для подтверждения кишечного компонента; сместите флексуры кзади - кверху и медиально. Тесты Адсона-Райта и артериального давления в данной ситуации редко оказываются значимыми.


Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Цель манипуляции кишечника состоит в освобождении склерозированных, фиброзированных и спазмированных участков и в нормализации давлений газов, крови и других жидкостей. Несмотря на отсутствие объективных лабораторных или визуальных доказательств наш клинический опыт убеждает нас в возможности влиять на кишечный метаболизм и ответные иммунные реакции. Наилучшей стратегией в локальном остеопатическом лечении является концентрация на прикреплениях кишечника, устранение фиброза и повышение эластичности. Наиболее рефлексогенными зонами являются диафрагмальные прикрепления, корень брыжейки, дуодено-еюнальная флексура, илеоцекальное соединение, сигмовидный мезоколон и фасция Толдта.

 

Печеночная и селезеночная флексуры

 

Мобилизация этих структур должна проводиться в трех плоскостях для обеспечения обнаружения возможных ограничений.

 

Фронтальная плоскость

Встаньте за пациентом, который сидит, свесив ноги и положив руки на бедра. Для работы на печеночной флексуре (рис. 8-2) положите пальцы под ребра латерально справа, оказывая подпеченочное давление и смещайте их сначала кзади - кверху и медиально, а затем кпереди - кверху и медиально. Ритмично повторяйте процедуру. Для работы на селезеночной флексуре положите пальцы на реберную клетку латерально слева и выполните ту же технику. Мы рекомендуем выполнять технику отдачи в начале каждого сеанса работы на флексурах; это повышает эффективность других техник.

Техника отдачи особенно эффективна в остеопатическом лечении таких мышечных структур, как ободочная кишка. Альтернативно, сохранив положение пациента, хорошо зафиксируйте печеночную флексуру под пальцами, поднимая ее максимально вверх, создавая продольное натяжение восходящей кишки (рис. 8-3). Затем отклоните пациента назад для увеличения растяжения. В случае ограничения печеночной флексуры пациент явно ощутит зоны фиксации, попросите его описать их и помочь вам правильно настроить технику. Отдача с отпусканием рук в момент максимального продольного напряжения ободочной кишки также очень эффективна.

 

 

Рис. 8-2. Печеночная флексура (по Testut)

 

В качестве варианта в положении лежа на боку пациент лежит на стороне, противоположной стороне манипуляции. Как и при работе на печени и желудке подушечками пальцы обеих рук располагаются под ребрами, но в данном случае большие пальцы остаются сзади против диафрагмальных прикреплений флексур. Надавите на ребра в направлении пупка с движением по часовой (справа) или против часовой (слева) стрелки, затем либо позвольте вернуться им назад пассивно, либо подтяните реберный край к себе. Эта техника может выполняться посредством вытягивания одной руки и давлением на ребра для фокусировки субдиафрагмального растяжения.

 

Сагиттальная плоскость

Пациент вновь находится в положении лежа на боку. Положите одну руку на заднюю поверхность грудной клетки, а другую - под передний реберный край. Обе руки работают вместе, смещая ограниченную флексуру медиально и вперед и вверх (рис. 8-4). Для остеопатического лечения флексур вы более фокусируетесь на вертикальном (верхнем) движении; работая на печени, вы более используете ротацию. После пяти-шести движений выполните отдачу, отпустив обе руки после их максимального продвижения.

В качестве варианта в положении пациента сидя, пациент соединяет руки за головой. Одной рукой вы фиксируете флексуру сзади - сверху за диафрагмой, другой рукой, держа пациента за локти, наклоняете его к себе, создав задний наклон.

 

Рис. 8-3. Растяжение печеночной флексуры: взаимосвязи

 

 

Рис. 8-4. Пряная манипуляция селезеночной флексуры (положение лежа на боку)

 

Поперечная плоскость

Пациент лежит на боку. Обе руки оказывают давление на соответствующий реберный сегмент, оба больших пальца смотрят назад. Надавите на ребра в направлении мечевидного отростка и дайте им пассивно вернуться назад. Для латеральной компрессии попросите пациента сесть, сядьте рядом с ним с противоположной лечению стороны и прижмите нижнюю часть грудной клетки к себе. Отпустите либо пассивно, либо с отдачей.

 

Фасция ТОЛДТА

 

Как отмечалось ранее, ободочная кишка может фиксироваться в фасции Толдта, сохраняя очевидно нормальную поверхностную мобильность. Такое ограничение является патогенным, поскольку раздражает заднюю париетальную брюшину и почечную фасцию. После локализации ограничения положите оба больших пальца на нижне-латеральную часть ободочной кишки, а остальные пальцы вокруг нее. Надавите на ободочную кишку в направлении срединной линии, затем отпустите. Предваряйте это остеопатическое лечение отдачей; это устранит любые вторичные ограничения и позволит сконцентрироваться на спайках. Техника может выполняться в положении пациента сидя или лежа на боку.

 

Дуодено-еюнальная флексура и корень брыжейки

 

Эта область (рис. 8-5) является высоко рефлексогенной и существенно влияет на циркуляторную и мышечную системы кишечника. Манипуляции должны проводиться с концов внутрь. Дуодено-еюнальная флексура симметрично противоположна сфинктеру Одди.

Когда пациент лежит на левом боку, положите большие пальцы на медиальную часть флексуры слева от пупка. Чтобы достичь ее, следует пройти через брюшину, большой сальник, тонкий кишечник и желудок. Манипуляция осуществляется наклонно в верхне-латеральном направлении влево. Флексуру можно сместить пальцами назад, но она часто возвращается самостоятельно в исходное положение. В конце техники обязательно проверяйте ротацию флексуры (которая может закрыться) и при необходимости выполните индукцию.

Для работы на корне брыжейки положите пальцы между дуодено-еюнальной флексурой и слепой кишкой. Сместите их в направлении задней перитонеальной брюшины. Чтобы пройти к ней, вы проходите переднюю париетальную брюшину, большой сальник и петли тонкого кишечника. Корень брыжейки появляется как шнуроподобная структура, который вы затем растягиваете вверх и вправо в направлении, перпендикулярном ее собственной оси. Боль при отдаче часто указывает на спайку как результат воздействия инфекционного или механического фактора. При пролапсе кишечника корень брыжейки чувствителен и напряжен. Проведите манипуляцию пять-шесть раз до исчезновения напряжения. Затем пройдите менее глубоко и продолжите работу до расслабления брыжейки самого тонкого кишечника.

 

 

Рис. 8-5. Коречь брыжейки и дуодено-еюнальная флексура

 

Само собой разумеется, что при всех этих манипуляциях может использоваться отдача, однако, недостаточно просто освободиться от спаек. Отдача используется для корня брыжейки аналогично игре на гитарной струне. Положите пальцы на середину корня, растяните его (обычно к голове) и отпустите. Закончите технику комбинацией давления, ротации и индукции флексуры для устранения любого спазма и получения общего рефлекторного эффекта.

В заключение, пациент ложится на спину, вы используете технику давления/ротации, которая применима ко всем сфинктерным зонам. Техника одновременно прямая и непрямая ("Висцеральные манипуляции", с. 164). В конце ротации позвольте ладони пройти поперечно влево для усиления эффекта растяжения. Отдача происходит при достижении предела возможного движения.

 

Илеоцекальное соединение

 

Спазмы или проблемы ориентации этой области (рис. 8-6) чрезвычайно распространены. Ввиду рефлексогенных свойств соединение реагирует на большинство форм стресса, обычно приходя в состояние спазма. Проблемы ориентации являются результатом аппендэктомии или дисбаланса прилежащих перитонеальных напряжений. Дисбаланс создает механический конфликт, нарушающий продвижение химуса, и может объяснить развивающиеся здесь многочисленные воспалительные процессы. Чтобы эффективно освободить илеоцекальное соединение, необходимо работать на его задне-латеральных, медиальных и нижних прикреплениях. Лечение верхних прикреплений приемами остеопатии осуществляется через манипуляцию ободочной кишки (см. выше).

Слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине связками или брыжейкой. Для остеопатического лечения этих задне-латеральных прикреплений сместите пальцы медиально между латеральной частью слепой кишки и медиальной стенкой подвздошной кишки до достижения ограниченной области. Сместите слепую кишку в направлении пупка и дайте ей вернуться назад. Часто слепая кишка оказывается свободной на поверхности при сохранении фиксации на более глубоком уровне. Неспособность освободить ограниченную слепую кишку может свести на нет остальные лечебные усилия.

Медиальные прикрепления практически всегда чувствительны к пальпации. Положите пальцы на медиальную задне-нижнюю часть слепой кишки ниже корня брыжейки, а затем на медиальную задне-верхнюю часть выше корня. Растяните илеоцекальное соединение в направлении правой передней верхней подвздошной ости, затем перпендикулярно срединной линии и, в заключение, к концу R12.

Работая на нижних прикреплениях, подберите слепую кишку снизу (у женщин ниже), пройдя под поперечную плоскость, проходящую через верхний край подвздошных костей. Будьте осторожны, чтобы не вызвать раздражения правого яичника. Подход не должен быть болезненным. Проведите манипуляцию слепой кишки в задне-верхнем направлении.

Комбинированная техника наиболее эффективна для устранения ограничений нижней части слепой кишки. Пациент опускается на локти и колени. Встаньте справа от него, лицом к стопам. Правой рукой обхватите пациента через спину. Пальцами правой руки с участием большого пальца захватите нижнюю часть слепой кишки и оттяните ее кверху-кпереди. Сохраняя это напряжение, растяните задние прикрепления, разгибая и отводя правую ногу. Плавно и ритмично повторяйте движение до ощущения релиза.

При неосложненных запорах остеопаты часто фокусируемся на остеопатическом лечении пилориса и илеоцекального клапана. Если они движутся хорошо (что демонстрируется ротацией по часовой стрелке при локальном прослушивании), весь кишечный тракт характеризуется хорошей функцией, и запоры обычно проходят.

 

 

Рис. 8-6. Илеоцекальное соединение (noTestut)

 

Мы предлагаем заканчивать остеопатическое лечение слепой кишки индукцией. Это несколько сложно, поскольку верхняя и нижняя части слепой кишки имеют разную мотильность. Нижняя часть характеризуется передне-задней ротацией в сагиттальной плоскости (по поперечной оси) по принципу движения "туда-сюда" или "пресс-папье", тогда как верхняя часть слепой кишки имеет ту же мотильность, что и восходящая кишка, т.е. характеризующуюся правой/левой ротацией в поперечной плоскости (по вертикальной оси).Мы выполняем индукцию слепой кишки в две стадии: сначала нижней части и только после ее освобождения, верхней части.

 

МЕЗОКОЛОН СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

 

Техники для этого перитонеального прикрепления (рис. 8-7) была представлена ранее ("Висцеральные манипуляции", сс. 182-188), сейчас я завершу их описание. Положите пальцы между левой передней верхней подвздошной остью и сигмовидной кишкой, пройдя максимально кзади до достижения зоны перитонеального прикрепления. Сохраняйте заднее давление, продвигаясь к пупку, затем отпустите. Ритмично повторите процедуру. Далее, выполните ту же технику, пройдя от лобкового симфиза к области над мочевым пузырем. Чтобы устранить спазмы ободочной кишки, один-два раза до начала остеопатического лечения выполните технику отдачи, это быстро устранит поверхностные и компенсаторные напряжения. Затем ослабьте заднее давление, чтобы провести мобилизацию самой брыжейки, а не только зон прикрепления.

 

 

Рис. 8-7. Мезоколон сигмовидной кишки: прямое растяжение

 

Стратегия остеопатического лечения

Проведите манипуляцию (соблюдая последовательность) дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения, печеночной флексуры, корня брыжейки, корня сигмовидного мезоколона и локальных фиксированных зон ободочной кишки. Несмотря на то, что это несколько расходится с нашими общими рекомендациями для остеопатического лечения сфинкгероподобных структур (см. главу 1 "рефлексогенные зоны"), наш опыт показывает, что эта стратегия наиболее эффективна.

При проблемах поперечно-ободочной кишки проведите совместную манипуляцию обеих флексур. Если соединения тоще-подвздошного сегмента и ободочной кишки сложно поддаются освобождению, освободите другие высоко рефлексогенные зоны (такие как сфинктер Одди) и попытайтесь еще раз.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Остеопатическое ечение ободочной кишки и особенно ее флексур очевидно повлияет на состояние печени, желудка и диафрагмы. Проблемы восходящей и/или нисходящей кишки должны заставить вас обратить внимание на возможные связи с почками. Слепая кишка связана с правым яичником и правой нижней конечностью. Ректо-сигмовидный сегмент имеет связи с маткой и шейкой у женщин или предстательной железой у мужчин. Помните о его влиянии на кровообращение нижней конечности.

Проводя лечение кишечника, всегда освобождайте крупные мышцы (например, поясничную, внутреннюю запирательную), которые имеют прикрепления в брюшной полости. Растягивая их, часто можно достичь освобождения более глубоких зон спаек.

Должен еще раз обратить внимание на частоту рака ректо-сигмовидного сегмента. Остеопаты могут сыграть важную роль в определении этих опухолей, поскольку крестцово-копчиковые и урогенитальные манипуляции подразумевают частую ректальную пальпацию. Вы должны уметь распознавать аномалии и отслеживать симптомы "красных флажков", такие как абдоминальная боль с изменением стула или паттерна дефекации, следами крови в стуле, потеря веса или ощущение прорастающей или уплотненной массы при ректальном исследовании.

Кишечник является органом, отражающим наиболее очевидно психологические напряжения пациента. Частые спазмы создают ограничения поясничной области; однако, они не требуют манипуляции ввиду риска создания еще более серьезной проблемы. Например, если есть ограничения поясничной паравертебральной мускулатуры вследствие проблем ободочной кишки, прямая манипуляция поясничных позвонков устраняет компенсацию, созданную телом. Это может привести к развитию более тяжелых симптомов, например ишиаса.


ГЛАВА ДЕВЯТАЯ

 

ПОЧКИ

 

Почки имеют особое значение в висцеральной манипуляции. Почечные нарушения обычно имеют распространенный эффект. Расположенные за брюшиной, эти органы представляют трудности для достижения; их остеопатическое лечение требует хороших навыков. Я говорю своим студентам: "Прежде чем начинать работать на почках, следует быть готовым к работе на них".

У здорового человека почки плохо поддаются определению и дифференциации от других органов. Со временем специалист учится распознавать их гладкую переднюю поверхность. Когда студентам кажется, что они пальпируют почку, они, в действительности, находятся на уровне двенадцатиперстной кишки и, надавливая на висцеральную массу и перитонеальные прикрепления, они сами создают "почку". К счастью, почка, требующая лечения приемами остеопатии, пальпируется легко, поскольку часто она соскальзывает вперед и вниз. Манипуляция почки, тем не менее, требует большой мануальной точности.

 

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Не существует фиксированных прикреплений почек, удерживающих их на месте ("Висцеральные манипуляции", с. 202); почка зависит от окружения. Почечная артерия и вена не могут служить прикреплениями ввиду их эластичности и того угла, который они образуют с нижней полой веной и брюшной аортой. В определенной степени правая и левая почка поддерживаются диафрагмальным притяжением, которое прижимает их сверху, соответственно, к печени и ободочной кишке. Правая почка относительно фиксируется печеночной флексурой, а левая почка в большой степени селезеночной флексурой. Эта взаимосвязь почки и ободочной кишки имеет патологическую значимость, как мы увидим ниже.

Медиальные края почек разделены 10-12 см снизу и 6-7 см сверху, поэтому их оси располагаются наклонно и направлены вниз и латерально. Правая почка расположена на расстоянии 3,5 см, а левая 5 см от гребня подвздошной кости с каждой стороны. Правая и левая почечные фасции соединены, создавая механизм распределения механических патологий (рис. 9-1).

Фасция каждой почки делится на переднюю и заднюю пластины или слои ("Висцеральные манипуляции", с. 200). Поскольку эти слои не непрерывны на уровне нижнего полюса почки (рис. 9-2), существует потенциальный риск скольжения почки вниз. Передний слой усилен фасцией Толдта в области контакта с ободочной кишкой. Два слоя (которые сливаются над надпочечником) переплетаются с нижней поверхностью диафрагмы около хиатуса. Между R11 и R12 почки находятся в прямом контакте с плевральным слепым мешком. Помните, что R12 ввиду собственной длины имеет экстраплевральную латеральную треть.

 

 

Рис. 9-1. Взаимосвязи почек

 

Между задним слоем и апоневрозом квадратной поясничной мышцы проходят двенадцатый межреберный, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедрен-но-половой и (значительно ниже) бедренный нервы. Распределение и функции этих нервов имеют значение в диагностике и почечных ограничениях.

Немногие знают о величине почечной метаболической активности:

·          каждая почка содержит около миллиона функциональных единиц, называемых нефронами

·          около 1700 литров крови (20-25% общего сердечного выброса) посылается к почкам по почечной артерии каждые 24 часа

·          из этого количества 170 литров фильтрата (лишенного клеток и протеинов) попадает в пахенхиму почек

·          из этого количества 99% вновь адсорбируются в кровоток, а оставшиеся 1 -2 литра выводятся из тела в виде мочи.


ПАТОЛОГИЯ

Птоз почки

 

Основная механическая патология почки - птоз (или пролапс). Особенно часто это состояние встречается у женщин. Почечный отдел у женщин не так глубок, и поэтому почка более подвижна на вдохе. По нашим данным 25% женщин старше 50 лет имеют птоз почки, обычно справа. Парадоксально, что

некоторые почки, опущенные до таза, представляют меньше симптомов, чем почки в состоянии менее выраженного птоза. Это явление сравнимо с подвывихом кости; рвется большинство связей и поэтому лишь незначительная информация может передаваться и проявляться в виде симптомов.

 

Причины и связи

Почки в состоянии птоза или фиксации, утратившие мобильность и мотильность, находятся чаще справа. Причинными факторами часто являются слепая и восходящая кишка. После аппендэктомии, очень распространенной операции, слепая кишка, имеющая в норме хорошую мобильность, образует спайки с париетальной брюшиной латерально и сзади. Илеоцекальное соединение, иногда утрачивая свою ось, приобретает черты ограничения. Восходящая кишка утрачивает продольную мобильность, а вдоль оси повышается напряжение.

Иммобилизированная на нижнем конце восходящая кишкасоздает тяги на верхнем конце, оттягивая печеночную флексуру вниз. Как отмечено выше, передний слой почечной фасции тесно связан с фасцией Толдта, и поэтому правая почка тоже тянется вниз. Сначала она утрачивает лишь часть своей мобильности и мотильности. Тем не менее, если ситуация не исправляется лечением на протяжении нескольких лет, неизбежен выраженный птоз.

Чтобы проиллюстрировать взаимозависимость почки и слепой кишки, обратимся к примеру хронического илеита. Воспаление илеоцекальной области может вызвать гидронефроз (аномальное накопление мочи) в правой почечной лоханке при повреждении правого мочеточника. В меньшей степени менее выраженные раздражения слепой кишки могут влиять на состояние почки и окружающих тканей.

Правая почка контактирует с нижней поверхностью печени, на которой оставляет вдавление. Печень с точки зрения опоры и мобильности зависит от диафрагмального притяжения, которое, в свою очередь, требует соответствующей эластичности плевры. При многочисленных легочных нарушениях эластические качества легких и плевры снижаются, диафрагма утрачивает нормальный тонус, печень увеличивается в объеме, а сила внутриполостного давления ("Висцеральные манипуляции", с. 25) снижается. Почка, таким образом, испытывает сверху давление печени и тянется снизу слепой кишкой.

 

 

Рис. 9-2. Почка: Сагиттальный разрез (по Testut)

 

Матка у женщин часто находится в ретроверсии, шейка при этом находится сзади-снизу. Последствия гистерэктомии сходны, но более драматичны: тонкий кишечник и часть ободочной кишки (в крайнем случае, слепая кишка) опускаются вниз, чтобы занять место матки. Оба эти состояния позволяют массам кишечника и сальников мигрировать вниз. Это приводит не только к тяге почек вниз. Поскольку большой сальник прикрепляется к мезоколону поперечной кишки, который, в свою очередь, соединяется с печеночной флексурой, создается давление на печень, которое может передаваться на почки. Это случай птоза почки кишечного происхождения.

Левая почка, связанная с правой почечной фасцией, зависит от нее, но, тем не менее, не так легко поддается пролапсу. Сначала она утрачивает мотильность, затем, на протяжении нескольких лет, определенную степень мобильности. Она может соскальзывать вниз, но не очень далеко. Меньшая частота левых птозов может объясняться присутствием селезенки, которая, имея меньший вес, не оказывает такого давления на почку, как печень. Кроме того, реже наблюдаются рубцевание или другие ограничения нисходящей кишки. Левые почечные птозы, кажущиеся менее впечатляющими, тем не менее, переносятся хуже, чем аналогичные правосторонние почечные нарушения.

К прочим потенциальным причинам птоза относятся:

·          быстрая потеря веса (т.е. утрата параренальной жировой ткани)

·          нервные депрессии и другие факторы, влияющие на общий тонус (болезни, лекарства, т.д.)

·          сидячий образ жизни или неблагоприятные условия работы (например, стоя или сидя весь день)

·          длительное пребывание в пути (например, в самолете или машине)

·          хирургическое вмешательство с результирующей абдоминальной атонией или рубцами

·          инфекции мочевыводящих путей и камни почек, которые могут вызвать птоз посредством рефлекторного механизма

·          колит вследствие ассоциированных кишечных спазмов может нарушить мобильность и мотильность почки, часто это является неожиданной безуспешностью лечения

·          внутриматочные устройства нарушают, главным образом, мотильность левой почки (клиническое наблюдение, без предположения механизма)

·          травма (например, хронический кашель, сильные вибрации)

·          определенные врожденные факторы, включающие форму почечного отдела или неблагоприятные анатомические взаимосвязи (например, увеличенная печень)

·          прямые травмы, особенно падения на копчик или ребра

Существует прочная клиническая взаимосвязь между копчиком и почками, хотя у нас нет достаточных обоснований действующего механизма. Наблюдается и обратная ситуация, при которой манипуляция почки, особенно слева, устраняет ограничения на уровне копчика.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика