главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Леон Чейтоу - Искусство пальпации (04).



Леон Чейтоу - Искусство пальпации (01)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (02)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (03)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (04)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (05)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (06)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (07)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (08)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (09)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (10)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (11)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (12)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (13)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (14)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (15)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (16)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (17)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (18)
Леон Чейтоу - Искусство пальпации (19)



Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи

Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.

Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.

Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:

- Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна; они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и «центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног. Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).

Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика-тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.

Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно-мышечной системе.

Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.

Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.

В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см2. Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масс-переноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».

Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов. Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.

На этой стадии нас не заботит сложность транспорта воды через кожу. Акцент делается, скорее, на таких свойствах как механические, электрические и теплопроводные и на соответствующих характеристиках, которые изменяются за счет этого процесса.

Во время потоотделения жидкость не только проходит через трубочку, но также распространяется по сторонам, в окружающие ее более сухие участки кожи. Даже когда на коже нет отчетливых признаков пота, активность желез в коже не прекращается, и некоторое количество воды, которое проходит в окружающую кожу, ею же и поглощается. Этот механизм сопоставим с регуляцией почечными клубочками количества сахара в моче:

- Совершенно неправильно логическое заключение, что если сахара нет в моче, то его нет и в фильтрате почечных клубочков; совершенно аналогичным образом неверным будет заключение об отсутствии активности потовых желез только потому, что на коже нет влаги (Адамс и др., 1982)

Низкопороговая активность потовых желез оказывает действие на изменение уровня кожного трения. Если кожа сухая, трение низкое, оно увеличивается, если кожа становится слегка влажной и снова уменьшается, если потоотделение становится очень интенсивным. Сухим пальцем бывает трудно перевернуть страницу; легкое его увлажнение тут же облегчает задачу, но удержать что-либо в сильно вспотевшей ладони – тоже нелегко. Отсюда можно сделать вывод, что существует небольшой диапазон влажности эпидермиса, в пределах которого трение кожной поверхности при контакте является максимальным.

Такое знание может помочь нам понять некоторые причины местных изменений кожного трения («кожной тяги»), отмечаемых при пальпации. Адамс и его коллеги задают следующий вопрос:

- Возможно ли, что региональные различия «кожной тяги», воспринимаемые проводящим осмотр остеопатом, связаны с сегментарно активными, автономными рефлексами, которые являются пусковыми механизмами хронической, низкого уровня, активности атрихиальных потовых желез, и которая, в свою очередь, увеличивает местную гидратацию эпидермиса и кожное трение в определенных зонах организма? Вызывают ли эти рефлексы, посредством хронической активности потовых желез, такие же изменения механических свойств кожной поверхности, какие мы видим на коже запястья сразу после того, как сняли наручные часы?

Сразу же после того, как ремешок наручных часов расстегнут и снят, под ним возникает довольно большое количество эпидермальной влаги, которая создает высокий уровень трения и достаточно большую кожную тягу. Через некоторое время влага исчезает, и уровень тяги становится таким же, как в соседних участках кожи.

Это проникновение в область кожной патофизиологии должно помочь нам понять, почему Карел Льюит (1987) может распознавать активность триггерных точек (или любую иную рефлекторную деятельность), оценивая степень эластичности кожных покровов и сравнивая ее с соседними тканями. Он называет местные кожные участки такого типа «гиперчувствительными кожными зонами». Он объясняет также, почему еще до изобретения методов электрического обнаружения точек акупунктуры любой опытный иглотерапевт мог очень быстро найти все нужные точки при помощи пальпации, и почему измерение электрического сопротивления кожи позволяет сделать это еще быстрее.

Далее в этой главе мы рассмотрим некоторые размышления и указания Льюитта, но сперва посмотрим, как степень увлажнения эпидермиса влияет на восприятие тепла, или холода в пальпируемых тканях и как состояние нашей кожи влияет на пальпацию.

Клайд У. Форд в своем исследовании пальпации и тонких манипуляций (Форд, 1989), совершенно по-иному интерпретирует «кожное трение» (см. Главу 5).

Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения

Упражнения с 3.1. по 3.9. предназначены для того, чтобы помочь выработать основные умения для определения различных тепловых характеристик предметов и оцениваемых тканей, представить вам феномен «тяги». Пальпация этих характеристик является очень важным инструментом оценки.

Упражнение 3.1.

Рекомендуемое время выполнения -  по 15 секунд на объект.

Соберите перед собой предметы, сделанные из дерева, пластмассы, металла, фарфора, грубой керамики и бумаги. По возможности несколько предметов следует составить из каждого из материалов.

Убедитесь, что они пробыли в той комнате, где вы собираетесь выполнять упражнение, не менее часа до начала занятий. Предположим, что в этом помещении температура везде одинаковая.

Пальпируйте каждый из предметов по отдельности каждой рукой, воспринимая относительное ощущение тепла или прохлады, сообщаемые находящимся в руках предметом.

Если температуру предметов измерить при помощи термопары, данные окажутся почти одинаковыми, тем не менее, когда вы будете стараться их почувствовать, вы заметите ощутимые температурные различия.

Как вы думаете, почему?

Ответ найдется при дальнейшей проработке главы.

 

Упражнение 3.2.

Рекомендуемое время выполнения - 15 секунд.

Встаньте босиком на холодный кафельный, мраморный или пластиковый пол. Одна нога находится на полу, а вторая – на коврике, или полотенце, которое побыло в комнате некоторое время. Одна нога чувствует холод, другая – нет. При этом температура пола и коврика практически одинакова.

В чем причина воспринимаемого различия?

Возникают ли при этому у вас в уме вопросы в отношении того, какие температурные вариации мы можем «чувствовать» при пальпации чего-либо или кого-либо?

Запишите свои соображения в журнал.

Обсуждение упражнений 3.1. и 3.2.

Переменные, которые оказывают влияние на тепловой поток от объекта, который мы ощущаем и до поверхности, которую мы используем для создания такого ощущения (кончики пальцев, ладонь), связаны с термическими свойствами этих двух «обменных поверхностей».

В эти термические свойства входят:

·         площади обменных поверхностей;

·         различия температур обменных поверхностей;

·         расстояние теплопереноса;

·         собственные качества теплопроводности, связанные с пальпируемым объектом и пальпирующей частью (ваша рука или пальцы).

Характеристика такого процесса называется «коэффициент теплопроводности» (КТП), и это требует пояснения.

КТП изразцового пола выше, чем коврика, что заставляет терморецепторы ноги на полу остывать быстрее, чем терморецепторы другой ноги.

Ваше восприятие, что одной ноге «холоднее» чем другой, совершенно верно, но оно не имеет никакого отношения к температурным различиям поверхностей на которых вы стоите.

Если провести независимую проверку того, что два объекта, которые вы воспринимаете как обладающие разной температурой, на самом деле имеют температуру одинаковую, то различие, воспринимаемое вашими терморецепторами (нервные рецепторы, передающие в мозг сообщения, относящиеся к теплу и холоду), можно отнести на счет различий теплопроводности или другого свойства теплопередачи исследуемых предметов, но не к разнице температур.

Это имеет большое значение, когда приходит время делать клинические заключения, насколько теплым или прохладным ощущается участок кожи.

Еще более усложняется картина, когда мы начинаем изучать влияние степени эпидермальной гидратации (пота) (а) в пальпируемых тканях, и пальпирующей руке, и (2) на пальпируемые ткани и пальпирующую руку.

Как пот воздействует на нашу оценку температуры тканей, которые мы пальпируем?

Упражнение 3.3.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Возьмем два любых предмета, которые вы недавно пальпировали для определения температурных различий, скажем, карандаш и металлический ключ, или любой другой предмет из металла. Еще раз пальпируем их рукой и чувствуем различия термических ощущений, достигающих терморецепторов вашей руки. Используем для пальпации каждого из предметов одну и ту же часть руки (ладонь, тыльную часть кисти, кончики пальцев и т.д.).

·         Сперва выполняем это сухими руками, затем,

·         Увлажняем кончики пальцев (или любую другую часть руки, использовавшейся для пальпации различий температуры) и пальпируем предметы еще раз.

Заметили ли вы различия в ощущениях температуры при пальпации сухими руками (упражнение следует выполнять каждой рукой) и затем – при прикосновении к предмету влажными руками?

Если да, то в чем это различие?

Запишите результаты.

Упражнение 3.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Затем пробуем определить, является ли при оценке как деревянного карандаша, так и металлического предмета температурная чувствительность тыльной части руки выше, чем ладони или подушечек пальцев.

Вы лучше чувствуете температурные различия при пальпировании одной, или другой стороной руки?

Или при пальпировании одной рукой лучше, чем при пальпировании другой?

Запишите результаты?

Упражнение 3.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 секунд на оцениваемый предмет.

Теперь выполняем оценку еще раз, но в качестве инструмента пальпации используем кончик языка.

Почувствовали ли вы явные различия температуры более четко при оценке их кончиком языка? Да/нет.

Обсуждение упражнений 3.3., 3.4. и 3.5.

Терморецепторы на ладонной поверхности кисти расположены гораздо гуще, чем на тыльной стороне, и еще плотнее – на кончике языка )там они, к тому же, находятся близко к поверхности), что делает эти области боле чувствительными к пальпации на тепло. Это означает, что несмотря на различия толщины эпидермиса на тыльной стороне кисти по сравнению с ладонной, ладонь обычно лучше подходит как контактная поверхность для поиска термической информации. Проверьте это на себе, поскольку при измерении температуры некоторые люди являются более чувствительными, затем сделайте то же тыльной стороной, может быть, окажетесь одним из них.

Следует еще заметить, что на восприятие тепла влияет относительная влажность (или наоборот) пальпирующей поверхности. Это связано с лучшей проводимость влажной поверхности, поэтому температура терморецепторов ближе к температуре оцениваемого объекта, чем при контакте сухой рукой.

 

ПЕРЕМЕННЫЕ

Ваше собственное состояние гидратации, эффективность периферического кровообращения, активность симпатической нервной системы, и еще многие другие переменные, в том числе, влажность и температура окружающей среды, будут оказывать во время пальпации влияние на ваше температурное восприятие.

Адамс с коллегами (Адамс и др., 1982) следующим образом обобщает проблему понимания этих переменных величин:

- Терморецепторы пальца проводящего обследование являются частью сложной теплопроводящей системы. Температура, которая чувствуется человеком, проводящим обследование, прямо пропорциональна скорости возникновения потенциала действия в афферентных, сенсорных нервах, выходящих из терморецепторов неподалеку от места перехода эпидермиса в дерму. Их температура в большой степени зависит от тепла, приносимого к коже (или, наоборот, уносимого от нее) циркулирующей кровью.

Воспринимаемая температура также определяется уровнем передачи тепла от кожи проводящего осмотр к коже пациента и наоборот, а это связано с такими факторами как площадь контакта, толщина кожи проводящего осмотр и пациента, уровень увлажненности эпидермиса у того и другого, а также характеристиками теплопереноса (которые будут зависеть от таких факторов, как материал, находящийся между двумя кожными поверхностями – обследующего и пациента – в том числе: воздух, вода, лосьон, жир или масло, грязь, ткань и пр.).

Все, или любая из этих переменных по отдельности, действуют всякий раз, когда мы проводим пальпацию, поэтому их эффект надо принимать во внимание, по крайней мере, до определенной степени. Некоторые из переменных, влияющих на термальное восприятие, показаны на рис. 3.1.

Пальпация кожи: температура и виды кожи

Мы установили, что следует осознавать возможные ошибки интерпретации полученной информации в отношении очевидных температурных различий, и что ошибки эти могут быть вызваны наличием многих переменных факторов, обсуждавшихся выше. Теперь самое время осмыслить те специфические характеристики тела человека, которые можно получить для оценки при проведении пальпации.

 

Подпись к рис. 3.1. Настоящая схема указывает на некоторые физические и физиологические факторы, которые влияют на скорость разрядов терморецептора (TR) и, соответственно, на температуру, которая чувствуется при контакте кожи обследующего с кожей пациента. Температура и скорость изменений в терморецепторах наблюдающего есть функции чистого времени нахождения тканей в контакте, площади контакта (А) температур (Тве и ТВр) и скоростей объемного потока (Ve и Vp) крови, перфузирующей кожу как остеопата, так и пациента. толщины эпидермиса (Хе и Хр), термальной проводимости (Ке и Кр) кожи обоих, температуры дермы (TDe и TDp) обоих, а также скорости чистого теплообмена (QH) между двумя тканями. QH находится в сильной зависимости от вещества, находящегося между двумя кожными поверхностями, например: воздуха, воды, жира, лосьона для рук, грязи или пыли, остатков тканей, материи (Адамс и др., 1982).

Цель нескольких следующих упражнений (3.6., 3.7. и 3.8.) – высветить важность использования кожи как источника ценной информации, которая поможет более умно подойти к исследованию более глубоких тканей. Постарайтесь выполнять эти три упражнения последовательно во время одного и того же учебного занятия, чтобы результаты одного из них можно было сравнивать с остальными.

Упражнение 3.6.

Рекомендуемое время выполнения – по 3-4 минуты на каждый из сегментов этого упражнения (А, Б и В).

Ваш «пациент» лежит на спине, или на животе с открытыми участками кожи (ноги, грудь, спина и пр.). Осуществляем рукой, или пальцем, контакт с оцениваемыми тканями, но без надавливания. Не следует пытаться водить руками по коже (соответственно, не создавать трения), следует только на несколько секунд приложить руку, или руки к кожной поверхности, а затем переходить к примыкающей области.

Таким образом, медленно и тщательно пальпируем спину, или живот и определяем различия кожной температуры, причем используем обе руки, сперва по одной, а потом обе одновременно, после следующих ситуаций:

А) После того, как «пациент» несколько минут лежал спокойно в комнате с нормальной температурой и влажностью.

Б) После того, как «пациент» несколько минут прыгал, бегал, танцевал, или выполнял любую другую физическую нагрузку.

В) После того, как ту же самую нагрузку в течение нескольких минут выполняли вы.

Заметны ли какие-то различия в случаях А, Б и В?

Варьируем контакт, используя в одних и тех же условиях иногда ладонную, а иногда – тыльную поверхность кисти.

Оказалась ли одна рука чувствительнее другой?

Оказался ли какой-либо один вид контакта при пальпации точнее другого?

Чувствуете ли вы различия температуры в разных местах поверхности тела?

Как ваша (или пациента) степень увлажненности влияет на то, что вы чувствуете?

Запишите результаты.

Упражнение 3.7.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Теперь посмотрим, можете ли вы на самом деле регистрировать изменения температуры, и если да, то насколько сравнимы ваши результаты с А, Б и В (см. выше), если вы стараетесь определить эти изменения, когда рука находится на расстоянии 0,5 см от поверхности тела.

Виола Фрайманн (1953) говорит следующее:

- Если даже провести рукой на расстоянии четверти дюйма от кожи, это уже дает информацию о температуре поверхности. Место, где есть острое повреждение, окажется необычно теплым, место хронического повреждения будет, при сравнении с другими областями, необычно холодным.

Когда вы таким образом «сканируете» температурные изменения «вне тела», руку следует вести медленно. Если рука неподвижна, или движется слишком медленно, то будет нечего сравнивать, а если слишком быстро – вы не воспримете те легкие изменения, которые ощущаются, когда рука проходит от одной области к другой. В этом упражнении также используются как ладонная, так и тыльная поверхности кисти с целью оценки их относительной чувствительности.

Старайтесь воспринимать не только тепло, но температурные вариации и те зоны, которые ощущаются как «прохладные» или «холодные».

Согласуется ли ваш опыт с утверждением, что ладонная поверхность кисти более чувствительна, чем тыльная?

Соответствуют ли те изменения, которые вы почувствовали, информации, полученной при непосредственном контакте с кожей?

Иными словами, если более теплые зоны ощутимы и очевидны при прямом контакте, то до какой степени они являются таковыми при пальпации «вне тела»?

Запишите результаты.

Упражнение 3.8.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Выполняем пальпацию тех же кожных зон, что и в упражнении 3.6., но на этот раз оцениваем кожное трение, легко проводя кончиком пальца по поверхности кожи (нельзя использовать смазочные вещества).

Выполняем это упражнение разными пальцами каждой руки.

Требуемый уровень надавливания должен быть минимален – все, что требуется, это только прикосновение к коже («касание перышком», см. рис. 3.2.).

Движение пальпирующего пальца должно быть целенаправленным, не слишком медленным и, конечно, не слишком быстрым. Достаточной скоростью будет 5-7 см. в секунду.

Почувствуйте ощущение «тяги», «трения», которое говорит о сопротивлении, оказываемом легкому движению пальца по кожной поверхности.

 

Подпись к рис. 3.2. Оценка вариаций кожного трения (тяга, сопротивление).

 

Чувство «сухости», «наждака», шероховатой или грубой фактуры может указывать на повышенное наличие пота.

Затем вводим те же переменные величины в упражнение 3.6. Б и В (либо вы, либо партнер перед оценкой выполняли физические упражнения).

Запишите результаты, особенно если кожное трение и отмеченные в прошлом упражнении изменения температуры, ощущались в одном и том же регионе.

Сделайте запись в карточке результатов, особенно отметьте те, которые указывают как на местные характеристики тяги/трения, так и на большее, по сравнению с окружающими тканями, тепло.

Упражнение 3.9.

Рекомендуемое время выполнения – 20 секунд.

Если вы даже чуть-чуть смущены тем, что пытались почувствовать в последнем упражнении, снимите наручные часы и проведите пальпацию «кожной тяги» сперва кожи рядом с местом, где был ремешок, или браслет, а затем – по этому самому месту.

Перейдите пальцами от «сухой» к «влажной» коже; почувствуйте разницу в тяге, трении и сопротивлении.

Затем ждем 5 минут и затем, не надевая часы, снова выполняем то же упражнение. Смотрим, насколько теперь исчезла тяга в месте, где был ремешок, и пальпируется ли место «тяги» так же, как и окружающая кожа.

В другом случае после снятия ремешка изучаем воспринимаемые температурные различия, сперва сразу после снятия часов, затем через 5-10 минут и сравниваем их с окружающей кожей.

Запишите результаты в журнал.

Обсуждение упражнений 3.6.- 3.9.

Вам следует спросить себя, действительно ли область кожи, которая чувствуется как более холодная, чем окружающая, холоднее (или теплее) в самом деле, или это не относится у более высокой теплопроводности, вызванной увлажнением эпидермиса (вашего, или пациента), связанного с местным увеличением активности атрихиальных потовых желез.

В свою очередь, это может быть результатом рефлекторной деятельности, эмоционального стресса, или каких-то местных феноменов.

Если при пальпации некая область кожи отличается по температуре от окружающих ее тканей и одновременно там же обнаруживают повышенное кожное трение (тягу), то велика вероятность связи этих явлений с повышенной активностью атрихиальных потовых желез.

Вам следует также держать в уме при пальпации и собственное состояние физической и симпатической активности, и то, как они связаны с периферическим кровообращением и увлажнением эпидермиса.

Задайте себе следующие вопросы:

·         Потеют ли мои руки?

·         Потели ли они раньше?

·         Я расслаблен, или обеспокоен?

Если ответ на любой из этих вопросов утвердительный, ваши терморецепторы при пальпации на вариабельность температуры могут давать потенциально неточную информацию, это, к тому же, может накладываться на то, что потеет также и пациент, или на то, что температура или влажность окружающего воздуха слишком высока.

Вы можете также прийти в замешательство при любой попытке оценки изменений фактуры кожи (трения или «кожной тяги»), если не осведомлены о возможности таких же факторов (влажность, увлажненность эпидермиса и пр.) видоизменять характеристики «кожной тяги».

Феномен «тяги» обычно отмечается над острыми миофасциальными триггерными точками и областями рефлексогенной активности, а соответственно, является великолепным инструментом для оценки.

Статус овладения мастерством пальпации

Успешное завершение упражнений вплоть до этого пункта означает, что вы выработали в себе умение распознавать вариации кожной/поверхностной температуры и можете использовать феномен «тяги» для обнаружения областей с повышенной влажностью. Если вас не удовлетворяет уровень чувствительности в распознавании температурных изменений и «тяги», регулярно повторяйте упражнения, лучше всего, если это будет ежедневно, как минимум же, это следует проделывать несколько раз в неделю. Повторять следует до тех пор пока вы не освоите как теорию, так и практику метода.

Вас также должно удовлетворять, что некоторые места вашей руки чувствительнее других, равно как следует принять и то, что на потенциальную точность ваших ощущений могут влиять многие факторы.

В конце концов, оказывается необходимым практически мгновенное сопоставление результатов пальпации с такими переменными как окружающая температура, уровень влажности пациента (и ваш собственный), предшествующая деятельность, беспокойство и т.д., а затем интерпретация полученного в соответствии с той базой знаний, которую вы получили, и вот уже эта интерпретация составляет часть общей оценки текущего состояния и потребностей пациента.

Задайте себе следующие вопросы:

·         Понимаете ли вы физиологию ощущения «тяги»?

·         Чувствуете ли вы себя способным различать изменения температуры при пальпации?

·         Чувствуете ли вы себя способным различать изменения температуры, не прикасаясь к телу?

·         Чувствуете ли вы, что понимаете, на что указывают эти феномены, обнаруживаемые при пальпации?

Просмотрите соответствующую литературу и занесите в журнал замечания относительно вашего уровня знаний по этим темам.

Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи

Карел Льюит умудрился построить целую информационную сокровищницу (Льюит, 1992). Его рассуждения вполне достойны того, чтобы поподробнее с ними ознакомиться. Он указывает, что впервые на повышенную чувствительность к покалыванию в определенных зонах, вовлеченных в рефлекторную активность, обрати внимание Хед еще в конце 19 столетия. К сожалению, столь субъективная симптоматика означала, что остеопат попадал в зависимость от точной обратной связи с пациентом, для которого подобные эксперименты оказывались медленными и не слишком удобными.

Льюит обсуждает технику «перекатывания кожи», суть которой в том, что кожная складка слегка оттягивается вверх и как бы перекатывается вперед между пальцами. Остеопат обычно легко замечает увеличение сопротивления, а также то, что в местах, где есть рефлекторная активность, складки будут «толще».

К сожалению, техника эта часто бывает для пациента болезненной, и ее бывает трудно применить в тех областях, где кожа плотно прикреплена к нижележащим тканям.

В немецкой системе массажа соединительной ткани (МСТ) есть вариант метода оценки, когда кожа слегка натягивается над находящейся под ней фасцией; для этого остеопат слегка надавливает кончиками пальцев от себя. Обычно это движение выполняется в обе стороны, и изменения эластичности кожи на одной стороне тела оказывается возможным сравнить с теми, которые наблюдаются на другой стороне. Соответственно, если на одной стороне наблюдается снижение «растяжимости», то это свидетельствует о наличии на ней рефлекторной активности (см. упражнение 3.17 в данной главе).

Подъем кожных складок является дополнительным диагностическим методом МСТ (см. упражнение 3.18).

Недостатки этих методов – в довольно общей картине, которую они дают, хотя для практикующих МСТ большого значения это не имеет – они обычно стараются определить крупные рефлекторные зоны, которые соотносятся в нарушением функции органа, или системы; мелкие локализованные области рефлекторной активности, которые нужны, к примеру, для нахождения миофасциальных триггерных точек, интересуют их гораздо в меньшей степени.

Льюит сообщает, что разработал безболезненный и эффективный метод, гораздо более надежный с точки зрения достоверности, чем описанные выше. При продолжении процесса (см. упражнение 3.10 ниже) этот метод плавно переходит от диагностической оценки к лечебному воздействию.

Он называет этот метод «растяжение кожи». Сперва он растягивает кожу с минимальным усилием, чтобы определить первичные границы свободы, или «слабины» кожи, затем, без приложения усилий, доходит до конечной точки растяжения, в которой ощущается легкая «пружинистость».

В оцениваемой зоне он выполняет аналогичное растягивание в разных направлениях.

Если, в связи с рефлекторным входом, в этой области имеется гиперчувствительная кожная зона (ГКЗ), то после преодоления «слабины» возникает не эластичное «конечное чувство», а «жесткое» сопротивление.

Подобное следует сравнивать с подобным, поэтому от сопоставления эластичности, скажем, кожи над поясничными околопозвоночными мышцами и над спинными околопозвоночными толку будет немного. В первом регионе она будет относительно «свободной», а во втором – довольно «плотной», причем причины этого вполне естественны. Однако если при сравнении эластичности аналогичных зон спинных околопозвоночных мышц, но на разных сторонах, одна из них оказывается существенно менее эластичной, чем другая, то можно считать, что мы получили доказательство наличия рефлекторной активности под более «жесткой» зоной.

Лечение в подобных областях, направленное на нормализацию рефлекторной активности, начинается с удержания кожи в растянутом состоянии примерно на 10 секунд.

Льюит:

- Если остеопат затем удерживает кожу в растянутом состоянии (обычно - примерно в течение 10 секунд), то ощущается ослабление сопротивления вплоть до восстановления нормальной пружинистости. Гиперчувствительные кожные зоны после этого обычно не выявляются. Если боль вызвана наличием таких гиперчувствительных зон, этот метод точно так же эффективен, как иглоукалывание, электростимуляция и другие аналогичные методы (курсив автора).

Льюит говорит нам, что этот метод позволяет диагностировать (и лечить) даже очень мелкие рефлекторные области (ГКЗ), находящиеся в недоступных или потенциально болезненных местах, таких как между пальцами ног, над костными выступами, (например, шиповидные отростки) и вокруг рубцов. Итак, что же происходит в этих ГКЗ?

Они иногда находятся над зонами, затронутыми висцеросоматической рефлекторной активностью, или тем, что известно как сегментарное содействие, при котором нервные структуры любого отдела позвоночника могут реагировать на повторные стрессовые факторы различных типов, становясь гиперреактивными. Это вызывает нежелательные последствия как на местном уровне, так и в областях, иннервируемых от этого отдела позвоночника. Мы будем рассматривать методы пальпации, используемые для идентификации уровней позвоночного сегментарного содействия (отличных от ГКЗ) при изучении мышечной пальпации (гл. 4).

В возникновении и развитии триггерных точек принимает также участие и локализованное миофасциальное содействие: это – локализованные области нарушений в мягких тканях, которые обладают способностью бомбардировать более удаленные ткани аберрантными нервными импульсами, часто имеющими болезненную природу. ГКЗ находятся над активными (а часто – «зародышевыми» и спящими) триггерными точками, а также над зонами-мишенями, на которые оказывают влияние триггерные точки.

Остеопаты, заинтересованные в акупунктурной модели лечения, узнают, что над активными точками на системе меридианов находятся зоны пониженного электрического сопротивления. Расположение таких зон легко обнаруживается при помощи метода растяжения кожи Льюита (и в соответствии с его данными, будут терапевтически реагировать  на дальнейшее растяжение так, как реагировали бы на иглоукалывание).

В главе 4 дается более подробное описание феномена триггерных точек, в том числе – перечень методов идентификации этого общего источника проблем и упоминание о методах Льюита.

 

Упражнения на растягивание кожи

В идеале упражнения 3.10, 3.11 и 3.12 следует выполнять последовательно, во время одного занятия. Аналогичным образом должны выполняться и упражнения 3.13, 3.14 и 3.15.

Упражнение 3.10.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Сперва необходимо практиковать этот метод медленно.

Постепенно становится возможным проходить изучаемую для получения доказательств рефлекторной активности (или акупунктурных точек) зону довольно быстро.

Ваш пациент/партнер должен лежать на животе.

Выберем два района, которые вы будете таким образом изучать, один – размером 7,5 Х 7,5 см со стороны позвоночника, покрывающий мышечный околопозвоночный отдел, включающий некоторое количество кожного покрова над лопаткой и/или ребрами.

Вторая зона должна быть в нижней части спины, или ягодиц, примерно такого же размера, покрытая более эластичной «свободно прилегающей» кожей.

Помечаем эти зоны карандашом для губ или фломастером и начинаем обследование.

Накладываем оба указательных пальца на кожу так, чтобы кончиками они слегка касались друг друга, давление ими на кожу отсутствует, контакт предельно легкий (рис. 3.3.А).

Легко и медленно отводим пальцы друг от друга и чувствуем как кожа между ними растягивается (рис. 3.3Б).

Достигаем «легкой» границы растягивания. Иначе говоря, не растягивайте кожу с усилием, просто дойдите до точки, где становятся заметными первые признаки сопротивления. Это – «барьер сопротивления» и, при чуть большем усилии должно быть легко «развести» кожу дальше до абсолютного на данный момент предела эластичности.

Медленно отпускаем кожу и передвигаем пальцы на 0,5 см в сторону от места первого теста, повторяем его таким же образом; каждый палец должен двигаться в том же направлении, что и при первом тесте.

Выполняем повторно те же действия, пока не обследуем всю площадь в 56 кв. см.

При выполнении этой серии растягиваний имеет смысл обратить внимание на то, чтобы принятый вами ритм не был слишком медленным (если перерыв между растяжениями слишком длинный, обычно не удается сохранить проприорецептивную память о предшествующем ощущении). С другой стороны, если серия растяжений делается слишком быстро, то отдельные растягивания вряд ли будут достигать индивидуального предела эластичности, а именно его-то мы и оцениваем. Лично я рекомендовал бы по возможности выполнять одно растягивание за секунду.

В некоторых областях мы можем почувствовать, что кожа не столь эластична, как при предыдущем растяжении. Потенциально, это – гиперчувствительная кожная зона. Пометим ее ручкой или карандашом – в последующем на нее придется обратить внимание.

Если слегка надавить пальцем в центре такой маленькой зоны, то почти всегда можно почувствовать чувствительную контрактуру, которая, при более продолжительном надавливании может начать передавать свои ощущения в более удаленные места (это означает, что там есть триггерная точка, и в этом случае на коже, или в регистрационной карточке, оставляется еще одна пометка – с направлением, в котором пошла передача ощущения), но этого может и не произойти (в этом случае вы попали либо на активную акупунктурную точку, либо на триггерную точку в зачаточном состоянии, либо на какое-то другое проявление рефлекторной активности).

Запишите результаты.

 

Подпись к рисунку 3.3 (А) Пальцы касаются друг друга, находясь непосредственно на коже, где надо провести проверку; контакт с кожей – очень легкий. 3.3 (Б) Пальцы расходятся в противоположных направлениях для оценки степени эластичности кожи – сравнение проводится с соседними участками.

 

Упражнение 3.11.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь проводим повторную оценку того же самого участка кожи, но в другом направлении, например, если только что вы делали растягивание кожи в направлении, перпендикулярном позвоночнику, то теперь выполняем его параллельно.

Смотрим, насколько удачно нам удается идентифицировать рефлекторные зоны/триггерные точки теперь.

Запишите результаты.

Упражнение 3.12.

Рекомендуемое время выполнения –10 минут.

Удовлетворившись тем, что мы теперь можем эффективно использовать описанное в двух предыдущих упражнениях растяжение кожи для выявления локализованных зон нарушения функций, проводим обследование других отмеченных вами отделов позвоночника и отмечаем следующее:

·         Разницу в эластичности, замеченную между участками кожи, покрывающей грудной отдел и поясничную/ягодичную область.

·         Возможно ли варьировать направления растяжения при движении пальцами по участку и насколько вы способны отличать эластичную кожу от менее эластичной.

·         Возможно ли ускорить процесс так, чтобы тот процесс тщательного растяжения, который занимал у вас 5 минут, теперь укладывался в 1-2 минуты, но без потерь точности.

Запишите результаты.

Упражнение 3.13.

Рекомендуемое время выполнения –12 минут.

Для того, чтобы повысить мастерство применения растяжения кожи в диагностических целях, теперь следует попробовать оценить различия кожной эластичности в более трудных областях, таких как:

·         Грудина/мечевидный отросток.

·         Над остистыми отростками позвонков.

·         В промежутках между пальцами ног или рук.

Если нет партнера, выполняем возможно большее число вышеописанных упражнений на себе.

Помните, что при такого рода оценке нельзя пользоваться какими-либо смазочными материалами; лучше всего и точнее всего такие диагностические мероприятия проводятся «всухую». Следует соблюдать осторожность на волосистых участках, так как там может возникнуть состояние дискомфорта.

Отмечаем различия степени эластичности при оценке сперва одной, затем другой анатомической области.

Упражнение 3.14.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь возвращаемся к помеченным во время выполнения предшествующих упражнений ГКЗ.

Мягко растягиваем кожу до предела и держим ее без усилий в таком состоянии в течение 10 секунд.

Возникает ли ощущение, что плотность, зажатость кожи постепенно ослабевает?

Держим кожу в растянутом положении еще несколько секунд, затем делаем то же самое с другими ГКЗ, которые вы отметили во время начальной оценки.

Теперь возвращаемся и еще раз проверяем все эти участки. Смотрим, обрела ли ранее рефлекторно зажатая кожа прежнюю эластичность.

Запишите результаты.

Упражнение 3.15.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Льюит описывает вид контакта, при котором локтевые границы скрещенных рук используются для оценки больших участков кожи (таких, как на нижней части спины), причем во многом эта техника напоминает оценку маленьких зон при помощи пальцев. С использованием плотного контакта вся поверхность ребра ладони от мизинца и до запястья, слегка вдавливается в кожу, затем руки расходятся в стороны. Задача – почувствовать легкий предел эластичности кожи.

Переходим к соседнему участку, накладываем руки и выполняем то же движение, делаем это последовательно до тех пор, пока вся зона (спина или бедро) не будет пройдена. Отмечайте все участки, на которых при растягивании, по сравнению с соседними, чувствуются ограничения растяжимости кожи. Это говорит о крупных рефлекторных зонах, которые могут быть связаны с нарушениями функций органов или быть доказательством других неврологических проявлений.

Выполняем «ослабление» таких ограничений, удерживая растяжение на границе, без усилия, в течение 10 секунд, пока не почувствуете ослабление тонуса. Выполняем повторную проверку, чтобы убедиться, что эластичность участков, на которые мы воздействовали, изменилась.

Запишите результаты.

Обсуждение упражнений 3.10.- 3.15.

Причины рефлекторной активности, которая может проявляться в виде гиперчувствительных кожных зон, могут включать в себя нарушения функций органов, систем, или структур, или относиться к другим, давно существующим проблемам. Таким образом, ослабление кожного напряжения по Льюиту может способствовать нормализации функций, но давать только временный эффект, поскольку с лежащей в основе причиной работы не велось. Соответственно, описанные методы в большей степени полезны для идентификации тканей, вовлеченных в рефлекторную активность; ценность же их с точки зрения терапевтической имеет скорее краткосрочный, чем долговременный характер.

В данной главе приведены очень важные соображения в отношении пальпации кожи. Значение того, что отмечается при пальпации кожных покровов, высказывалось многими специалистами, например, вот что говорит по этому поводу Вильям Уолтон (1971):

При поверхностной пальпации остеопат, используя подушечки пальцев, касается кожи мягко, но достаточно уверенно для того, чтобы смочь воспринять происходящее на обследуемом участке. Существует пять типов изменений, которые следует отмечать при поверхностной пальпации в случае как острых, так и хронических повреждений:

·         изменения кожи

·         изменения температуры

·         напряженность поверхностных мышц

·         болезненность и отек.

При остром повреждении на коже, покрывающей этот участок, может возникать реальное повышение температуры, но это доказательство довольно нечеткое и очень скоротечное, поэтому особенно основываться на нем не стоит. Кожа поверх поражения будет ощущаться как более напряженная и относительно неподвижная вследствие застойных явлений в пораженном месте под ней. При хроническом повреждении изменения температуры могут присутствовать, а могут и отсутствовать… кожа, покрывающая место хронического повреждения, может быть нормальной, но может быть и сжавшейся в результате ишемии нижележащих тканей. Это характерно для хронических фиброзных изменений.

Майрон Бил (1983) проводил исследования результатов пальпации околопозвоночных областей (преимущественно верхних грудных облегченных сегментов) у пациентов с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и не обнаружил достоверных доказательств надежности поверхностной пальпации при сравнении ее с изменениями, обнаруживаемыми при помощи более глубокой пальпаторной диагностики:

- При сравнении с повышенным тонусом глубоких мышц, изменения фактуры кожи и ее температуры не представляли собой четких, устойчивых результатов. В одном из случаев инфаркта миокарда наблюдалось отчетливое увеличение количества подкожной жидкости.

Джон Апледжер, вместе с тем, не соглашается с Билом в отношении недостаточной надежности кожных проявлений при подобного рода диагностике (Апледжер, 1983). Он описывает использование кожи при постановке локализованного диагноза с применением пальпации с «тягой», причем именно в тех областях, для которых Бил считал более надежной глубокую пальпацию (описание этого приводится Апледжером в Тематической вставке 5 – «Красная, белая и черная реакция»).

Различие мнений Апледжера и Била может быть результатом использования разных методов пальпации, или, что более вероятно, быть связано с тем, что Бил считает более надежными данные, полученные при пальпации мышц (см. Гл. 4). Кроме того, он говорит о том, что кожные признаки являются не такими «устойчивыми», как мышечные, но не говорит ни слова о том, что они являются ненадежными, или отсутствуют вообще.

Рубцы, шрамы

Карел Льюит (1987) обращает внимание еще на один кожный феномен, который часто упускают из виду, а именно – на шрамы. В своем обсуждении тех состояний, которые с трудом поддаются лечению, или тех, где симптомы трудно объяснить полученными данными, он рекомендует нам искать рубцовую ткань:

- В немецкой литературе применяется термин storungsfeld – «очаг расстройства». Часто он оказывается старым шрамом после травмы, или операции, нередко – рубцом после удаления миндалин. Такой шрам-очаг обычно бывает болезненным при обследовании, с болевыми точками и часто окружен зоной гиперчувствительности.

Он полагает, что такие шрамы могут иногда действовать как «диверсанты» и требуют к себе особого внимания. Он рекомендует проводить более глубокую пальпацию зон в области шрамов и оценивать повышенное сопротивление («спайки»), а также ГКЗ при помощи растягивания кожи. Если расслабление кожи при растяжении не разрешает ситуацию (Льюит говорит, что обычное растягивание кожи, как правило, весьма успешно действует в случаях наличия рубцов), то может потребоваться иглоукалывание (в болевые точки), или даже местные проникающие инъекции. Если лечение было успешным, местное кожное сопротивление и болевые точки должны исчезнуть, а симптоматика пациента – начать улучшаться.

Апледжер и Вредевоогд (1983) говорят о рубцовой ткани, иллюстрируя ее значимость на примере пациента с хроническими головными болями по типу мигрени, которые оказались результатом хронической тяги фасций, вызванной шрамом после удаления аппендикса:

- Глубокое срединное надавливание на шрам вызывало головную боль; глубокое латеральное надавливание на него вызывало ее ослабление. Мобилизация шрама выполнялась при помощи устойчивого и глубокого, но очень мягкого надавливания.

Конечным результатом, по данным этих уважаемых авторов, оказалось полное снятие головных болей. Они дополняют свои слова следующим:

- Также при мобилизации рубца (шрама) наблюдали спонтанное облегчение болей в нижней части спины, нарушений менструаций, и хронических рецидивирующих дисфункций шейного отдела.

Влияние фасций на функции мягких тканей и нарушение этих функций будет рассматриваться в следующей главе.

Упражнение 3.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Пальпируем шрам. Чувствуем собственно его ткань и смотрим, как с ней связаны окружающие ткани. При возможности пальпируем свежий и очень старый шрамы. Сравниваем их. Смотрим, есть ли вокруг шрамов местная болезненность. Если да, то наблюдаем, как при этом варьирует эластичность кожи.

Можете ли вы расслабить кожу при помощи устойчивого безболезненного растягивания?

Запишите результаты относительно своих ощущений каждого из шрамов, которые вы прошли, как свежих, так и давних.

Оценка МСТ

При обсуждении в этой главе гиперчувствительных кожных зон Льюита мы кратко упоминали немецкую систему Bindegewebsmassage, или массажа соединительных тканей (МСТ). Это название было придумано немецким врачом Элизабет Дике в 1954 году. Используемые методы – применение паттернов сухого контакта с сильным растиранием, направленное на вызов рефлекторных ответов, в данной части нас не касается. Однако диагностические методы, применяемые для идентификации участков (зон) для лечения весьма важны.

Упражнение 3.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждый из методов.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 3.17.И 3.18. СИСТЕМЫ МСТ

Не считая диагностических методов, в МТС используется дополнительный «диагностический толчок», который выполняется с применением контакта двумя пальцами (пациент, как правило, находится в положении сидя); пальцы при этом движутся в продольном направлении, паравертебрально, начиная с уровня L5 и вверх до уровня 7-го шейного остистого отростка. В начале толчка (оттягивания) верхние смещающиеся слои являются поверхностными и мягкими, за ними следуют более медленные, глубокие движения, которые тянут подкожные ткани и фасции. Смещение более глубокой ткани, так же как и интерстициальной, завершается голубоокой и медленной тягой по тому же «пути».

Это выдвигает на первый план важный момент, а именно: желаемый глубинный эффект достигается скоростью толчков, а также количеством оказываемого давления. Это также справедливо и для нервно-мышечной техники и является самым полезным советом для тех, кто старается повысить мастерство пальпации:

«Не торопитесь, информация там, и ее нельзя торопить».

НА ЧТО УАЗЫВАЮТ ТАКИЕ ТОЛЧКИ?

Здоровая ткань приподнимается или «горбится» в направлении вперед от толкающего пальца (2-3 см вперед). Когда достигается участок сопротивления, ощущается повышенное напряжение, и дальнейшее смещение кожи становится затруднительным или невозможным. Перед надавливающим пальцем на таких участках образуются кожные складки, и кожная масса становится «тяжелее». Продвижение толчка становится более медленным по сравнению с наблюдаемым на здоровой ткани. Такие факторы как возраст пациента, тип конституции, положение тела и обследуемый участок, могут видоизменять предполагаемые результаты.

У более худых людей, с небольшим количеством жировой ткани, смещение кожи относительно нижележащей ткани происходит легче. У тучных содержание подкожного жира и воды выше, что делает смещение более затруднительным.

Дике указывал, что даже перед использованием диагностического толчка часто бывает возможным наблюдать рефлекторные зоны. Они могут быть более втянутыми, или, наоборот, выпуклыми. Втянутые участки ткани обычно наблюдаются на таких участках, как шея, нижняя граница грудной клетки и над тазовой и ягодичной областями. Пониженные, или уплощенные области могут быть видны над грудной клеткой, лопатками и между грудным отделом позвоночника и лопаткой, а также над тканями верхней части подвздошной кости и крестца. Плоские возвышения во многих случаях наблюдаются вокруг остистого отростка 7-го шейного позвонка, на наружной границе лопатки, или вокруг крестца.

Эти приподнятые, или втянутые участки тканей не убираются массажем и представляют собой области хронической рефлекторной активности. Эти рефлексы рассматривается как висцеро-кожные (другими словами, висцеро-соматические), возникающие в результате нарушений кровоснабжения, приводящих с коллоидальным изменениям в клетках и тканях.

Что хорошо выявляется при помощи этих диагностических толчков, это изменения кожной сосудистой реакции, тканевого напряжения, плотности ткани, тканевой чувствительности и часто – смещение ткани.

При использовании этих ударов и «толчков» можно собрать ценные клинические доказательства.

Для более глубокого понимания этой системы следует и глубже изучить работу Дике. К счастью, эта система сейчас преподается во всем мире ее последователями и широко используется физиотерапевтами, специалистами по лечебному массажу и некоторыми врачами, остеопатами и хиропрактиками, которые применяют методы работы с мягкими тканями.

Теперь у нас есть кое-что, чтобы ответить на такие вопросы (самые начала, правда, как станет яснее позже), какие были поставлены остеопатом Полом Ван Алленом (Van Allen, 1963):

Как человек проводит пальпацию? Это кажется настолько просто, что даже не имеет смысла затруднять себя ответом. Тем не менее, Поттенджер написал половину книги «Пальпация при внутренних болезнях при помощи легкого касания» и никому не показался надоедливым. «Толкание» является средством определения кожной фактуры, средством сообщения вибрации тканям. Поттенджер мог таким способом очертить сердце, печень, селезенку, или область спаек в легких.

Обратимся к упражнению 2.5. в главе 2 как к методу повышения специфического мастерства пальпации в отношении «плотности» тканей, предлагаемой д-ром Ван Алленом. Посмотрим, сколько времени понадобится, чтобы точно пальпировать границы органа, используя легкое касание.

Упражнение 3.19.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.

Если вы попрактиковались в различных упражнениях по оценке изменений температуры и «кожной тяги» (упражнения 3.1-3.9), методах идентификации гиперчувствительных кожных зон с использованием растяжения кожи по Льюиту  (упражнения 3-10-3.16) и методах Дике (упражнения 3.17 и 3.18), вы готовы попробовать провести оценку сравнения надежности и точности этих методов друг с другом, на одном и том же испытуемом.

Совершенно очевидно, что такие сравнения будут достоверными только в том случае, если вы используете одного и того же испытуемого. Убедитесь, что вы использовали варианты оценки кожи на одном и том же пациенте и сравните результаты, полученные при использовании следующих методов пальпации:

·         Прямая пальпация изменений тепла

·         Оценка тепловых переменных на расстоянии 0,5 см от кожи

·         Легкие толчки с определением вариантов «кожной тяги»

·         Растяжение кожи для идентификации ГЧЗ (контакты пальцами и ребрами ладоней)

·         Оценка рубцовой ткани (если есть такая возможность)

·         «Толчки» соединительной ткани для идентификации сцепления кожи с нижележащей соединительной тканью.

·         Метод «диагностического толчка» соединительной ткани.

Согласуются ли результаты друг с другом?

Должны согласоваться. Если нет, пробуйте еще и еще раз.

Включите тем методы, которые вам кажутся более точными, и которые вам удобнее, в свой обычный паттерн оценки.

Квалифицированная пальпация кожи позволяет вам указать участки нарушения функции ниже поверхности, и теперь ваше внимание будет сфокусировано на структурной информации, лежащей в самих мышцах.

 

ЛИТЕРАТУРА

Adams, Steinmetz, Heisey, et al 1982 Physiologic basis for skin properties in palpatory physical diagnosis. Journal of the American Osteopathic Association

Beal M 1983 Palpatory testing of somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. Journal of the American Osteopathic Association July

Bischof I, Elmiger G 1960 Connective tissue massage. In: Licht S (ed) Massage, manipulation and traction. Licht, New Haven, Connecticut

Dicke E 1954 Meine Bindegewebsmassage. Stuttgart

Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V 1963 Palpation - its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy, pp 16-30

Juhan D 1987 Job's body. Station Hill Press, New York

Lewit К 1987 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Lewit К 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Upledger J 1983Craniosacral therapy - beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy, Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1963 Academy of Applied Osteopathy Yearbook

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the Osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, vol 71, pp 117-131

 


Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?

Если у пациента боли – это проблема, связанная с мягкими тканями, или с суставами?

Как нам быстро провести такое различие?

Есть несколько простых, применяющихся при скринингах, тестов, которые мы можем применять, чтобы дать ответ на этот вопрос. Эти вопросы и ответы на них содержатся в работе профессора Фредди Кальтенборна из Норвегии (Kaltenborn, 1980).

1.       Вызывает ли пассивное растяжение (тяга) болезненной зоны усиление болезненных ощущений. Если да, то вероятнее всего, ее источник – в мягких тканях (внесуставной).

2.       Усиливает ли боль компрессия болезненной области? Если да, то вероятно, она имеет суставной характер (внутрисуставной) и затрагивает все ткани, принадлежащие данному анатомическому сочленению.

3.       Если активное (контролируемое пациентом) движение в одном направлении вызывает боль (и/или оказывается ограниченным), и при этом же пассивное (контролируемое остеопатом) движение в противоположном направлении также оказывается болезненным (и/или ограниченным), то в процесс вовлечены соединительные ткани (мышцы, связки и пр.).

4.       Если активное и пассивное движение в одном и том же направлении вызывают боль (и/или ограничены), вероятно предположить нарушение функции сустава.

Вышеперечисленное может быть подтверждено при помощи тестов тяги и компрессии (и скольжения) сустава (см. Тематическую вставку № 8 в главе «Игра сустава»).

Тесты с сопротивлением применяются для оценки как силовых, так и болезненных реакций на мышечное сокращение, причем реакций как мышечных, так и со стороны сухожильных креплений.

Этот тест заключается в максимальном мышечном сокращении, при котором сустав остается неподвижным примерно в срединном положении. Не следует допускать какого-либо движения сустава вообще. Обычно это проделывается после применения теста 3 (смотри выше) для того, чтобы убедиться в нарушении функций мягких тканей и непричастности к болевым ощущениям сустава. До того, как выполнять тест с сопротивлением, имеет смысл выполнить тест с компрессией, чтобы полностью снять подозрение с сустава.

·         Если при выполнении теста с сопротивлением (Cyriax, 1962), мышца выглядит сильной и при этом болезненной, то там – не более, чем мелкое повреждение (нарушение функции) мышцы, либо сухожилия.

·         Если мышца болезненная и слабая, то повреждение мышцы и сухожилия является более тяжелым.

·         Если мышца слабая и безболезненная, то повреждение может иметь неврологический характер, или может быть порвана связка.

·         Нормальная мышца обычно бывает сильной и безболезненной.

Рекомендуется проверить все эти утверждения в условиях, когда природа повреждения известна.

Во многих случая бывает очевидно, что нарушение функций мягких тканей сопровождается нарушением функции сустава (которая может иметь предшествующий характер или, наоборот, являться следствием). Вовлечение сустава на ранних стадиях дисфункции мягких тканей маловероятно, чего нельзя сказать уже о хронических стадиях (к примеру) укорочения мышц. Существуют также несколько состояний суставов, как острых, так и хронических, которые никак не затрагивают мягкие ткани.

Описанные выше тесты дают хорошие указания на то, являются ли главными действующими лицами в подобного рода ситуациях мягкие ткани, или костные структуры.

Примеры оценки суставов, включающие в себя компрессию, хорошо описаны Blower and Griffin (1984) при нарушении крестцово-подвздошных функций. Они показали, что давление, прикладываемое к нижней половине крестца, или к верхней части гребня подвздошной кости, показывало на такой диагноз как вероятный анкилозирующий спондилит в том случае, если вызывало боль в области крестца и ягодиц. Нарушение функции мягких тканей при этом типе теста компрессии болезненных ощущений не вызывало[1]

Что первично – дисфункция суставов, или мышц?

Дженда (Janda, 1988) имеет собственный ответ на эмоциональный вопрос, когда говорит, что ему неизвестно – вызывает ли нарушение функций мышц дисфункцию суставов, или наоборот.

Он указывает, вместе с тем, что поскольку имеется значительное количество клинических доказательств того, что мобилизация сустава (толчок, или мягкая мобилизация) воздействует на мышцы, находящиеся в анатомической, или функциональной связи с суставом, то вполне может быть, что нормализация избыточного мышечного тонуса в этом плане является именно тем, что приносит пользу, и что, как следствие, нормализация мышечного тонуса иными средствами, (такими как ТМО – техника мышечной оценки) может создавать равноценно полезные предпосылки для успешного результата и нормализации сустава. Поскольку снятие мышечного спазма/контрактуры обычно влечет за собой снятие и суставных болей, ответ на многие такие вопросы лежит, похоже, в соответствующем внимании, уделяемом мягким тканям.

Liebenson (1990) уделяет внимание сдвигу в сторону хиропрактики:

Основные аномалии (скелетно-мышечной) функции включают в себя повышенный мышечный тонус и блокаду суставов. Поскольку такие аномалии носят скорее функциональный, чем структурный характер, они являются по сути своей обратимыми… Если в отдельном суставе происходит потеря нормальной амплитуды движения, мышцы вокруг этого сустава будут стараться минимизировать стресс затронутого сегмента.

После описания процессов последовательной компенсации, при которой некоторые мышцы приобретают повышенный тонус, подавляя своих антагонистов, он продолжает: «То, что может начинаться как простое ограничение движения в суставе, может в дальнейшем привести к развитию мышечного дисбаланса и постуральным нарушениям. Такая цепь событий – пример того, что мы стараемся предотвратить путем корректировки подвывихов».

Таким образом, у нас имеется одна точка зрения - снятие напряжение в мышцах часто нормализует ограничения в суставах, и имеется другая точка зрения, которую можно назвать прямо противоположной, - нормализация сустава снимает проблемы с мягкими тканями, оставляя работу с мышцами уже только для реабилитационных мероприятий, ну, и еще для отслеживания хронических изменений, с которыми мобилизация сустава не справляется (таких как фиброз, и т.п.).

Возможно, что оба этих мнения в некоторой степени и правильны; однако что окажется приоритетным для любого практикующего остеопата – сустав, или мягкие ткани – сказать трудно. С уверенностью сказать можно только одно – это может все что угодно, только не чисто личная точка зрения, в чем нам и помогает убедиться Дженда.

Упражнение к тематической вставке

Проверьте разные указания, описанные выше (активное и пассивное движение в одном и различных направлениях; также – надавливание-отпускание), чтобы установить, с чем вы имеете дело: только с дисфункцией сустава, только с нарушением мышечной функции, и решите для себя, насколько эти методы точны. Помните, что боль обычно наблюдают в суставах и мягких тканях одновременно, что может давать вам противоречивые доказательства (т.е., что затронуты и сустав, и мягкие ткани). Если это в самом деле так, знание того, что затронут сустав может повлиять на ваш подход к лечению.

Литература

Blower, Griffin 1984 Annals of Rheumatic Disease 43:192-5

Cyriax J 1962 Textbook of orthopaedic medicine. Cassell, London

Janda V 1988 In: Grant R(ed) Physical therapy of the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Kalentborn F 1980 Mobilization of the extremity joints. Olaf Novlis Bokhandel, Oslo

Liebenson C 1990 AMRT, part 1. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 13 (1) January, pp 2-6


 



[1] Поясничная боль, возникающая при надавливании на крестец, значимой не считается, так как это действие вызывает движение пояснично-крестцового сочленения, а также некоторое движение во всем поясничном отделе позвоночника.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика