Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04).
Я призываю вас всегда помнить о важной механической роли брюшины. Перитонеальное ограничение нарушает сцепление и функционирование органов брюшной полости. Даже квалифицированная манипуляция слепой кишки без освобождения брюшины не даст существенных результатов! Завершайте остеопатическое лечение индукционными техниками. Помните общее правило индукции; сначала вы следуете или идете в сторону ограничения; когда ограничение устраняется, вы постепенно уходите от него; в конце наступает полный релиз и движение прекращается.
ГЛАВА ТРЕТЬЯ:
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОЕ СОЕДИНЕНИЕ
Желудочно-пищеводное соединение и мочевой пузырь являются областями, наиболее подверженным механическим стрессам, поскольку оба располагаются в зонах конфликтного изменения давления. Желудочно-пищеводное соединение располагается там, где грудная клетка встречается с брюшной полостью, а мочевой пузырь - где встречаются брюшная и тазовая полости.
Внутригрудное давление отрицательно (около - 5 см Н2О), что позволяет легким расширяться. Внутрибрюшное давление положительно (примерно + 5, +10 см Н2О). Эти две зоны противоположных давлений разделены диафрагмой, имеющей несколько отверстий. Отверстие для пищевода окружено мышечной и фиброзной соединительной тканью и может варьироваться в диаметре в зависимости от дыхательной и пищеварительной активности. Это отверстие должно обеспечивать проход жидкостей и твердых масс в желудок и предотвращать обратный ход в пищевод; оно играет особую важную роль в предотвращении рефлюкса желудочных секретов (пищеводный рефлюкс).
Желудочно-пищеводное соединение функционирует как сфинктер (я часто рассматриваю его как "нижний пищеводный сфинюгер"), хотя технически это не так. Это область высокого давления (между +5 и +10 см Н2О) по сравнению с давлением внутри желудка. Она расслабляется при глотании до прихода пищеводной перистальтической волны и остается закрытой на протяжении ночи. Многочисленные факторы (о которых речь пойдет ниже), способны вмешаться в оптимальное функционирование этой области.
Диафрагма находится в постоянном движении, и ее пищеводное отверстие должно функционировать, следуя за движениями диафрагмы. Это дополнительно увеличивает силы, являющихся результатом противоположных давлений. Даже незначительное изменение тонуса, эластичности или растяжимости фибромышечной системы в данной области приводит к растяжению и изнашиванию тканей пищевода под воздействием нагружающего действия диафрагмы. Острые периоды характеризуются воспалением и раздражением тканей, заживление сопровождается развитием фиброзных и склеротических изменений. В результате нарушаются амортизирующая и окклюзивная функции желудочно-пищеводного соединения, что приводит к неправильному функционированию или болезни (о чем речь пойдет далее). Чтобы четко визуализировать мобильность этого соединения, необходимо понять, что на вдохе она интраабдоминальна, а на выдохе - интраторакальна.
Желудочно-пищеводное соединение является анатомическим и физиологическим единством. Его хорошее функционирование требует определенного тонуса и эластичности мышечных волокон пищевода и кардиальной части желудка (его верхней части), которая не должна быть ни слишком расслаблена, ни слишком напряжена. Соединение не должно испытывать напряжений со стороны соседних анатомических структур, включающих сердце, средостение, плевру, легкие, диафрагму, печень (спигелиеву долю), дно желудка, брюшину, позвоночный столб и ребра. Открытие и закрытие соединения ассоциируется при взгляде сверху с ротацией пищевода по и против часовой стрелки, соответственно.
Во время вскрытий у меня была возможность увидеть много типов соединений между областью средостения и желудочно-пищеводным соединением. Большинство аутопсий были сделаны с субъектов, страдавших туберкулезом или другими серьезными легочными заболеваниями. Соединение имеет общие волокна с плеврой и средостением; в присутствии рубцовой ткани нарушается анатомическая гармония всей области. Рядом с соединением находится левая треугольная связка печени, которая может фиброзироваться после гепатита. В книге "Висцеральные манипуляции" мы говорим о постоянном молотообразном действии диафрагмы и, в меньшей степени, сердца. Ограничения данной области ведут к проблемам с эластичностью и растяжимостью и, как результат, к структурным поражениям.
Пройдя через диафрагмальное отверстие, абдоминальная часть пищевода сопровождается блуждающими нервами (левым передним и правым задним). Механическое нарушение может вызвать натяжение этих нервов и последующие серьезные вагусные проблемы, о которых мы поговорим позднее. Хирурги с большой предосторожностью приближаются к этой области ввиду ее богатой иннервации. Очень близко к кардиальной части (сзади и справа) находится чревное сплетение.
Силы негативного внутригрудного давления привлекают диафрагмальную область и подвешенные к ней органы. При нарушении механической гармонии желудочно-пищеводного соединения именно желудок всегда смещается к пищеводу, а не наоборот. В случае разрывов или грыж передней фиброзной части диафрагмы селезеночная флексура толстого кишечника могут войти в грудную полость (я действительно это видел). Мой коллега, Pierre Merrier показал мне случай миграции части поджелудочной железы в грудную клетку; это еще один пример величины сил в этой области.
Следующие общие элементы обеспечивают нормальное функционирование желудочно-пищеводного соединения:
¨ эластичная и тоническая диафрагма
¨ хорошее продольное напряжение пищевода
¨ податливая эластичная ткань, опосредованно влияющая на соединение (например, поясничные мышцы через диафрагму)
¨ баланс между грудным и брюшным давлениями
¨ хорошее общее состояние тела
Существует ряд других более специфичных требований. Угол кардиальной вырезки должен быть острым. Этот угол усиливается складкой слизистой оболочки. Воздушный карман желудка вносит свой вклад в формирование кардиальной вырезки, дно желудка обнаруживается выше в кардиальном отделе.
Порция диафрагмы, образующая фиброзное кольцо вокруг пищеводного отверстия, должна обладать хорошим тонусом и эластичностью. Внутренняя поверхность субдиафрагмального апоневроза, удерживающего основание пищевода, должна быть неповрежденной. Существование давления, компрессирующего часть диафрагмы под соединением, является необходимым для сохранения анатомической границы между пищеводом и желудком. Данное явление (давление, усиливающее сфинктероподобную функцию) напоминает тазовое манометрическое ограждение мочевого пузыря.
Нарушение перечисленных условий может привести к появлению хиатальной грыжи или пищеводного рефлюкса (см. ниже).
В норме весь желудок располагается ниже диафрагмы (рис. 3-1). При хиатальной грыже часть желудка выходит в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти грыжи могут подразделяться на скользящий и разворачивающийся типы.
Скользящий (или пищеводный) тип (рис. 3-2а) встречается наиболее часто. Тип характеризуется одновременным движением желудка и желудочно-пищеводного соединения в грудную клетку; иногда это движение приводит к их выходу над отверстием диафрагмы. На радиограмме пищевод выглядит укороченным, желудочно-пищеводное соединение находится в грудной полости, где оно лишено влияния брюшного давления. При разворачивающемся (или около-пищеводном) типе (рис. 3-2б) кардиальный отдел желудка выходит через отверстие диафрагмы рядом с желудочно-пищеводным соединением. Этот тип грыжи встречается, в основном, у женщин. Возможны также и смешанные грыжи.
Я провел остеопатическое лечение большого количества пациентов с симптомами хиатальной грыжи, не подтвержденной рентгенологически. Подобная ситуация может являться результатом спазма желудочно-пищеводного соединения или аномального напряжения окружающих тканей, то есть аномальной эластичности или растяжимости фиброзной соединительной ткани, либо изменения тонуса мышечных тканей. Рассмотрите пример спазма левой половины диафрагмы вследствие увеличения воздушного кармана желудка или ограничения левого шестого реберно-позвонкового сочленения.
Рис. 3-1. Пищеводное отверстие (нормальные отношения)
Оба эта состояния представляют собой функциональные механические проблемы, сходные с хиатальной грыжей; постановка диагноза возможно только остеопатическими средствами.
Частым проявлением хиатальных грыж, особенно скользящего типа, является пищеводный реф-люкс (см. ниже). К сожалению, прослушивание не позволяет отличать хиатальную грыжу от простого пищеводного рефлюкса.
Рис. 3-5. Локальная прямая техника
Осторожно ослабьте давление, чтобы не вызвать защитный рефлекс. Если вы не можете дойти до печени, максимально приблизьтесь к ней. Оставьте левую руку на месте, используя ее как якорную точку для желудка. Правой рукой наклоните пациента назад, используя его локти. Таким образом увеличивается расстояние между мечевидным отростком и пупком, и желудок тянется книзу, опуская кардиальный отдел и вытягивая желудочно-пищеводное соединение из грудной полости.
Повторите технику 5-6 раз до уменьшения боли. Через несколько сеансов ткани желудочно-пище-водного соединения восстановят естественную растяжимость. Поскольку кардиальный отдел обращен книзу и влево, растяжение грудной клетки вверх и вправо повысить эффективность техники.
Еще один вариант этой техники выполняется в том же положении (рис. 3-5). Положите руки на живот, пальцы совершают движение вниз и немного вперед. Сместите пальцы сверху вниз, чтобы почувствовать области напряжения (обычно три-четыре). У худых субтильных пациентов при выполнении техники пальцы могут пройти очень высоко, под левый край печени (который находится перед желудком) против желудочно-пищеводного соединения.
Техника отдачи на печени очень эффективна в остеопатическом лечении желудочно-пищеводных ограничений. Она тоже выполняется в положении сидя. Установите точку давления под печенью, обе руки располагаются около прикреплений левой и правой треугольных связок. Надавите на печень кзади-кверху быстро отпустите и повторите движение 3-4 раза. Первоначально движение в направлении поражения будет болезненным, однако постепенно боль исчезнет. Эта очень эффективная техника освобождает соединительные волокна вокруг желудочно-пищеводного соединения, которые влияют на состояние печени.
Для выполнения индукционной техники на кардиальном отделе поместите пациента в положение сидя. Положите одну руку сзади на уровень одиннадцатого левого реберно-позвонкового сочленения, а другую - спереди на седьмой левый реберный хрящ. Сначала передняя рука давит на грудную клетку в направлении задней руки, и обе руки движутся немного вниз. Иногда присутствуют незначительные латеральные движения. Руки работают согласованно, и по мере того, как ткани начнут расслабляться, вы почувствуете расхождение рук, свидетельствующее о завершении техники. Техника содержит пассивный аспект (индукция состоит в следовании за тканями), но и вы активно смещаете руки к кардиальному отделу. Помимо прочего, техника воздействует на спазмы желудочно-пищеводного соединения и является мощным лечебным средством для всех прикреплений в данной области (включая прикрепления перикарда, плевры, желудка и печени). Техника может выполняться в положении пациента лежа на спине, при этом вы затрачиваете меньше усилий, но и техника не столь эффективна, поскольку исключает гравитационную тягу в направлении стоп.
Работая с особенно фиброзированным желудочно-пищеводным соединением, ограниченным левой половиной диафрагмы, попробуйте растянуть поясничную мышцу. Такое растяжение оказывает выраженное влияние на хиатальную грыжу. Существует много эффективных способов растяжения поясничной мышцы. Я предпочитаю, чтобы пациент лежал либо на животе, либо на боку; при этом одной рукой вы стабилизируете крестец и таз, а другой разгибаете бедро.
Для наибольшей эффективности техника должна выполняться в строгом порядке
§ Освободите области прикрепления печени
§ Освободите пилорис и желудок (область дна)
§ Освободите желудочно-пищеводное соединение
§ Проведите манипуляцию важных скелетных ограничений, сохраняющихся на протяжении длительного времени, особенно на уровне реберно-хрящевых соединений
§ Используйте индукционную технику, описанную выше
§ Нормализуйте краниальные ограничения
Такая последовательность позволяет успешно устранить все вертебралыные и краниальные ограничения, являющиеся рефлекторными по своей природе, и позволяет вам сконцентрироваться на первичных.
Помните о следующих симптомах: быстрая потеря веса, дисфагия, кровь в массах регургитации, левые надключичные узлы, подкожная эмфизема. Любой из них может указывать на злокачественный процесс или другое серьезное состояние.
В случаях хиатальной грыжи или пищеводного рефлюкса пациенту следует дать некоторые советы:
§ Не ложитесь спать сразу после еды
§ Не носите тесной одежды или тугих поясов
§ Спите на достаточно высокой подушке
§ Избегайте находиться в положении наклона вперед или обратном положении Тренделенбурга
§ Во время сна голова и верхняя часть грудной клетки должны быть на подушке
§ Не держите руки поднятыми вверх в воздух и голову, запрокинутой назад в течении долгого времени
§ Напрягаясь, постарайтесь руками удерживать нижние ребра
§ Не допускайте запоров. Будьте осторожны с потреблением апельсинов, шоколада, кофе, чая, алкоголя, жиров, уксуса, горчицы и табака.
Эти виды пищи, однако, могут хорошо переноситься в зависимости от времени приема. Например, апельсины лучше переносятся в начале еды. Шоколада и алкоголя следует особенно избегать вечером перед сном. Другие виды пищи могут быть токсичными в определенных сочетаниях или в зависимости от того или иного физиологического состояния. Женщинам следует избегать всех этих видов пищи непосредственно перед менструацией ввиду гормонального влияния на желудочно-пищеводное соединение.