мобилизации и манипуляции (01)
Мэйтланд – мобилизации и манипуляции (01).
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (01)
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (02)
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (03)
Глава 4
ПРИМЕНЕНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ
Многие считают, что применять манипуляцию как форму лечения можно владея только техникой. Это опасное заблуждение, лежащее далеко от истины. Очевидным является то, что владение техникой позволяет выполнять движения так, как надо. Тем не менее, даже если манипуляция выполняется с хорошей техникой, она может причинить вред или может быть полностью бесполезной, если изначально выбрано не то движение или если оно проводится не на той глубине, на которой нужно. Выбор техники и смена одной техники другой определяются повторной тщательной оценкой симптомов и знаков пациента, проводимой до и после выполнения каждой манипуляции. Это условие должно жестко выполняться в течение всего времени, чтобы лечение было адекватным и безопасным. Однако безопасность и необходимость в коррекции техники не являются единственными причинами, по которым проводится повторная оценка симптомов и знаков пациента; таким образом оператор накапливает опыт в способности предвидеть возможный результат лечения.
Когда применение конкретной техники не дает каких-либо изменений, она должна быть повторена более тщательно, и если и в этом случае не удается достичь изменений, то от применения этой техники следует отказаться. При проведении тракции изменения
проявляются обычно медленно, и от нее следует отказываться только в том случае, если в течение четырех дней ежеднев-
ной тракции не удается получить изменений. Если пациент говорит, что его состояние улучшилось, или имеются признаки улучшения симптомов, то следует повторить выполнение той техники, которая привела к улучшению. Повторение техники показано и в том случае, когда отмечается прогресс в отношении хотя бы одного симптома при условии, что другие не обострились. Если при проведении техники отмечается обострение симптоматики, то от повторения данной техники следует отказаться. Однако ее можно попробовать в более поздней стадии лечения, когда уже имеется изменение суставной симптоматики, в этом случае она может быть полезной. Оценку симптомов нужно проводить очень внимательно, так как пациент может сказать, что его симптомы ухудшились, хотя на самом деле боль может быть просто другого характера, будучи скорее реакцией на растяжение, нежели обострением симптоматики. В таких случаях маловероятно, что произошло ухудшение симптомов, если оно не связано с ухудшением признаков.
Хотя уже и говорилось, что четырехдневный курс тракции или двукратное применение мобилизационной техники в течение одного сеанса является достаточным показателем для ее эффективности, это не всегда так. Основным критерием оценки техники является вопрос о наличии признаков, посредством которых может быть оценена их эффективность. Во время начального обследования пациента физиотерапевт должен определиться, будет ли возможным получить быструю положительную динамику у данного пациента или имеется вероятность того, что улучшение будет происходить медленно. Если возможно получение значительного улучшения, то смена техники должна происходить быстро. Например, если при применении техники наблюдалось улучшение, но оно происходило медленнее, чем это ожидалось, то смена техники может ускорить прогресс. Когда заранее известно, что улучшение будет протекать медленно, нецелесообразно производить смену техники, если она не выполнялась в течение 2-х или более дней.
Какая степень улучшения симптоматики пациента будет достаточной для того, чтобы судить о целесообразности продолжения конкретной техники? Этому трудно научиться, и единственным путем является приобретение опыта при практической работе, основанной на постоянном анализе изменений, обусловленных техникой, при различных состояниях. Очевидно, что у некоторых пациентов улучшение будет происходить быстрее, чем у других, и было обнаружено (Maitland, 1957 г.), что чем дальше от места поражения иррадиирует боль, тем больше времени займет лечение, и вероятность того, что оно будет успешным, снижается (табл. 1). Среди случаев, когда имеются боль и неврологические изменения, случаи, связанные с поражением
корешка третьего поясничного нерва, являются наиболее трудными в лечении, так же, как и случаи, связанные с поражением крест-
цовых корешков. Синдромы поражения остальных поясничных корешков, сопровождающиеся неврологическими изменениями, более легко поддаются лечению. В шейной области результаты лечения синдрома сдавления корешка являются одинаковыми независимо от уровня поражения. Так как обзор, сделанный Мэйтлендом, охватывает 220 пациентов, предварительно отобранных остеопатами, нельзя ожидать, что он будет точным. Автор не ставил задачи разработать нечто большее, чем приблизительные направления, помогающие определиться при лечении больных. Так как результаты, полученные при лечении пациентов с шейными синдромами, являются каким-то образом схожими, то данный обзор может помочь студентам узнать, какое лечение будет необходимо конкретному пациенту.
Таблица 1
Результаты лечения
Симптомы
Число пациентов с улучшением в %
Средняя продолжительность успешного лечения в днях
Боль в спине:
без защитного сколиоза
96
4-5
с защитным сколиозом
91
6
Боль в спине и ягодице:
без защитного сколиоза
95
4
с защитным сколиозом
95
4
Боль в спине и в колене:
без защитного сколиоза
96
5-7
с защитным сколиозом
60
11
Боль в спине и ноге:
без защитного сколиоза
91
7
с защитным сколиозом
50
9
Боль с неврологическими изменениями
54
9
Боль с неврологическими изменениями, связанная с поражением корешка третьего поясничного нерва, труднее поддается лечению, так же, как и случаи, связанные с поражением корешков крестцовых нервов; поражения остальных корешков в поясничном отделе легче поддаются лечению.
При обследовании можно обнаружить много признаков, указывающих на то, что ожидаемый прогресс в лечении будет развиваться медленно. Признаков может быть один или сразу несколько. Например, если у пациента с болями в спине, которые могут или не могут распространяться на его ногу, отмечается защитный мышечный спазм, вызывающий отклонение позвоночника таким образом, что туловище смещается в сторону боли, то ему будет труднее помочь чем в случае, когда такое смещение происходит в противоположную сторону. Если вместо сколиоза у пациента имеется односторонний лордотический спазм или комбинация описанных выше признаков, то ему также будет трудно помочь.
Аналогичным признаком, указывающим на трудность предстоящего лечения, является альтернирующий защитный сколиоз: чем легче меняются стороны сколиоза, тем труднее будет протекать лечение.
Если имеется резкое ограничение при поднятии выпрямленной ноги (ПВН) и переднего сгибания, независимо от расположения места болезненности, то такая комбинация указывает, что лечение вероятнее всего будет неэффективным или будет протекать очень медленно. Еще одним признаком, указывающим на то, что прогресс будет достигаться медленно, является состояние, при котором разгибание шеи или спины очень ограничено и вызывает боль дистально в предплечье или икре соответственно.
Острая боль или болезненность суставов, при которой возможна только самая мягкая мобилизация, обычно (но не обязательно всегда)указывает, что улучшение будет медленным.
Имеются еще две категории больных, у которых можно ожидать медленной реакции на лечение. Это те, у которых имеется боль травматического характера, и те, которые моложе 20 лет. Почти все молодые люди с болями, которые длятся у них продолжительное время, попадающие по медицинским каналам к физиотерапевту, реагируют на лечение гораздо медленнее по сравнению с людьми старшего возраста, имеющими аналогичную симптоматику.
Несмотря на то, что есть возможность иметь представление о том, как быстро или медленно будет развиваться улучшение при проведении лечения, все же необходимо привести некоторые примеры того, как может развиваться улучшение при последовательном выполнении техники. Последующие примеры не следует воспринимать слишком буквально, так как они служат только ориентиром. У пациента, которому можно быстро помочь, такие изменения можно ожидать после каждой техники, но в случае, когда известно, что прогресс будет медленным, такие изменения не следует ожидать ранее, чем на второй или третий день лечения. Минимальными улучшениями, на которые следует ориентироваться при решении вопроса о повторении техники, являются увеличение сгибания вперед на 1 дюйм (2,5 см) при положении стоя, увеличение поднятия выпрямленной ноги на 5° или увеличение на 5 — 10° ротации туловища или шейного отдела.
ГЛУБИНА МОБИЛИЗАЦИИ
Вначале трудно определить, насколько жестко должна проводиться мобилизация. В любом случае, когда техника выполняется первый раз, она должна выполняться мягко, так, чтобы движение, вызываемое в межпозвоночном суставе, было небольшим, для того чтобы не вызвать какие-либо изменения в симптомах и знаках пациента.
Техника, выполняемая мягко, особенно важна при наличии
острой боли, неврологических изменениях или мышечном
спазме. Факторами, на которые следует ориентироваться при выборе глубины проведения техники, являются боль, мышечный спазм и любые другие виды физического сопротивления, вызывающие ограничение движения. Острота боли и ее распространение относительно объема движений являются важными ориентирами.
Боль
Боль при движении является, возможно, наиболее важным ориентиром при выборе глубины проведения техники, и боль, локализующаяся в области сустава, должна рассматриваться отдельно от иррадиирующей боли. При локализации боли в суставе мобилизация должна выполняться в пределах, не вызывающих боли, но движение должно выполняться до точки, в которой возникает боль. Когда боль отмечается в начале объема движений, мобилизация должна выполняться в виде очень небольших ритмических движений (I степень, см. стр. 42). По мере того, как проведение техники увеличивает объем безболезненных движений, мобилизация может проводиться с увеличением объема (II степень). Лечение может достигать такой степени, при которой для получения сопротивления необходимо выполнять движения с переходом в область болезненности. Это является необходимым, если развитие положительной динамики замедлилось и смена техники не дала положительных сдвигов.
Большая осторожность необходима в случае, когда мобилизация вызывает боль, иррадиирующую в дистальный сегмент. Для начала движение должно выполняться в объеме, не причиняющем боль, сразу после выполнения мобилизации, и затем через 24 ч следует провести очень тщательную оценку симптомов. Выполнение мобилизации можно продолжать только убедившись, что не произошло ухудшение в развитии симптомов и знаков. Может даже стать необходимым увеличить объем движения с небольшим переходом за предел болезненности. Следует очень тщательно проводить повторную оценку. При выполнении мобилизации, вызывающей дискомфорт в дистальных отделах, физиотерапевт должен продолжать выполнение техники с фиксированной амплитудой и положением, одновременно отмечая любое усиление дискомфорта. Если выраженность иррадиирующих симптомов увеличивается, в то время как техника выполняется в прежнем режиме, следует уменьшить амплитуду движений и изменить положение мобилизации относительно объема движения. Повторная оценка через 24 ч или оценка, сделанная на следующий день после проведения мобилизации, ясно укажут следует или нет продолжать применение этой техники. Иногда бывает необходимо мягко спровоцировать дискомфорт, чтобы облегчить выполнение движения и последующее уменьшение выраженности симптомов.
Когда боль ощущается в последней четверти объема движения мобилизации, то вероятно, что техника должна выполняться через боль, независимо от того, является ли боль локальной или иррадиирующей, появляется до предела объема движений или до появления физического сопротивления, которое может ограничивать движение. Если ощущается сопротивление, то следует сделать выбор между движениями большой и маленькой амплитуды (III и IV степени, см. стр. 42). Сильные движения небольшой амплитуды имеют тенденцию вызывать большую локальную болезненность даже несмотря на то, что движение является необходимым, но движения большей амплитуды будут уменьшать болезненность, даже если они и не дают быстрого увеличения объема движений.
Если у пациента появляется боль при выполнении движения и препятствующая движению, то выбранная мобилизация должна выполняться с большой амплитудой (II или III степени). При острой боли движения должны выполняться мягко и быть небольшой амплитуды (обычно I степень). Если боль выражена очень слабо, но имеется ограничение движения, то можно использовать движения в IV степени, и часто они являются единственными, которые могут помочь.
Спазм
Существует много различных видов спазма, но тот, о котором пойдет речь, возникает в ответ на боль. Если мобилизация вызывает быстрое сокращение мышц, техника должна выполняться медленнее и на глубине, при которой избегалось бы возникновение спазма. Если при выборе глубины проведения мобилизации ориентироваться на боль, то можно избежать развитие спазма, потому что боль обычно появляется раньше, чем разовьется спазм. По мере улучшения симптоматики глубину проведения мобилизации можно увеличить так, чтобы она заходила за предел, при котором вызывается спазм. Время от времени во время мобилизации может понадобится выполнить одно ритмичное пружинирующее движение, чтобы вызвать спазм и убедиться, что манипуляция выполняется на правильной глубине. Выполнять манипуляцию следует осторожно, чтобы получить довольно быстрое увеличение объема движений, не вызывающих спазм. Наличие такого спазма у пациента не является противопоказанием к проведению мобилизации. На самом деле правильным является противоположное: выбирать технику следует так, чтобы увеличение интенсивности ее выполнения вызывало защитный спазм.
ВЫБОР МОБИЛИЗАЦИИ
не будет понято и диагносцировано с позиций клинических симптомов. Однако, когда манипуляция используется для восстановления движения в тугоподвижном межпозвоночном суставе, такое лечение перестает быть эмпирическим.
Техника мобилизации, описанная в гл. 3, имеет специальное применение. Это применение было определено при ведении строгого статистического учета сотен больных, у которых проводилось лечение. Однако перечисленные случаи не являются единственными обстоятельствами, при которых применяется мобилизация, это скорее те случаи, при которых мобилизация бывает наиболее полезной. Например, хотя ротация в поясничном отделе должна проводиться с поворотом таза в сторону, противоположную боли, это не значит, что она не может выполняться в противоположную сторону.
Таблица 2
Мобилизационная техника и ее использование
Вид техники
Основное использование
Шейный отдел
Продольное вытяжение по оси
Особенно ценно при наличии деформирующего спазма
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Двухстороннее распределение симптомов. Костные изменения любого генеза. Не для острых симптомов
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок
Одностороннее распределение симптомов, особенно в средне- или верхнешейном отделах (толчок направлять вниз, на больной стороне)
Поперечное надавливание на позвонок
Одностороннее распределение симптомов. Костные изменения любого генеза (толчок направлять к больной стороне)
Ротация
Особенно ценна первоначально используемая техника. Одностороннее распределение симптомов (ротировать голову в сторону, противоположную больной стороне)
Боковой наклон
Одностороннее распределение симптомов. Часто используется для восстановления ротации (наклонять в сторону, противоположную больной стороне)
Тракция:
Различные состояния шейного отдела — сильные боли в руке с ограничением шейных движений:
тракция в нейтральной позиции
состояния в верхнешейном отделе
тракция в позиции сгибания
состояния в нижнешейном отделе
перемежающаяся переменная тракция
грубые дегенеративные изменения на рентгенограмме
Вид техники
Основное использование
Грудной отдел
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Обычно первая используемая техника. Двухстороннее распределение симптомов. Одностороннее распределение симптомов, если они слабо выражены или распределены на большой площади
Поперечное надавливание на позвонок
Одностороннее распределение симптомов (толчок направлять к больной стороне и мобилизировать сопряженное ребро)
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок
Одностороннее распределение симптомов (направлять толчок вниз к больной стороне и мобилизировать сопряженное ребро)
Тракция
Обширное распределение симптомов, особенно при наличии дегенеративных изменений на рентгенограмме, когда боль не провоцируется активными движениями
Поясничный отдел
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Двухстороннее распределение симптомов (равноценно по эффективности ротации). Костные изменения любого генеза
Поперечное надавливание на позвонок
Одностороннее распределение симптомов. Более ценно в верхнепоясничном отделе, чем в нижнепоясничном отделе (толчок направлять к больной стороне)
Ротация
Часто используется первоначальная техника. Одностороннее распределение симптомов (ротировать таз вперед к больной стороне)
Продольное вытяжение по оси двух ног
Двухстороннее распределение симптомов из нижнепоясничного отдела
То же, одной ноги
Одностороннее распределение симптомов из нижнепоясничного отдела
Тракция
Постепенное проявление симптомов в случае, если боль не провоцируется активными движениями
Перемежающаяся переменная тракция
Грубые дегенеративные изменения на рентгенограмме
Поднятие выпрямленной ноги (ПВН)
Ограничение объема ПВН на одной стороне, с болью в конце объема движения
В табл. 2 показано, что симптомы, которые проявляются центрально или выражены равномерно с обеих сторон тела, лучше поддаются лечению, если используется техника, при которой позвонки смещаются в саггитальной плоскости, в то время как односторонние симптомы улучшаются при использовании техники с применением одностороннего воздействия на межпозвоночный сустав.
Хотя в табл. 2 перечисляются наиболее рекомендуемые случаи, в которых следует применять ту или иную технику, в то же время там нет указаний на то, какая техника должна применяться для получения быстрейшего улучшения. Такое разделение связано с областью позвоночного столба, которая требует лечения, распределением симптомов и степенью ограничения движений. Полезным будет знать следующие детали:
нижний шейный и нижний поясничный отделы хорошо реагируют на ротационную технику независимо от распределения симптомов, одностороннего или двухстороннего, а грудной отдел — на технику, при которой межпозвоночные суставы двигаются в саггитальной плоскости. В верхнем шейном и поясничном отделах отмечается тенденция к хорошей реакции на мобилизацию надавливанием;
болезненные состояния, связанные с шейным отделом, иногда можно лечить одинаково успешно и тракцией и мобилизацией, но это правило реже применяется в поясничном отделе;
некоторые пациенты могут принимать положение, при котором выраженность их симптомов значительно уменьшается. При таких обстоятельствах, вероятно, будет предпочтительней техника с использованием такого положения.
При выборе техники физиотерапевт может руководствоваться обследованием движений, используемых в данной технике, устанавливая, какое движение является наименее болезненным (это не значит, что во время лечения одна техника будет более болезненной, чем другая, потому что обе они могут выполняться в том объеме движений, который не будет болезненным). Не имеет значения какая из выбранной техники будет применяться, тщательное обследование должно выполняться всегда, и если не происходит адекватного улучшения, то одна техника должна быть заменена другой.
Эффект любого предыдущего лечения, которое проводилось пациенту, может влиять на последовательность применения той или иной техники. Например, у пациента безуспешно применялась ротационная мобилизация при поражении шейного отдела, и прежде чем пытаться использовать какую-либо другую технику, следует попробовать выполнить тракцию.
Таблица 3
Последовательность выбора техники
Шейный отдел
Односторонние симптомы
Двухсторонние симптомы
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок — ротация
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Тракция
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок
(с двух сторон)
Боковой наклон или поперечное надавливание на позвонок
Тракция
Ротация
Грудной отдел
Односторонние симптомы
Двухсторонние симптомы
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Поперечное надавливание
на позвонок
Поперечное надавливание на позвонок (с двух сторон)
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок
Тракция
Тракция
Поясничный отдел
Односторонние симптомы
Двухсторонние симптомы
Ротация — заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Ротация
Верхнепоясничный отдел
Нижнепоясничный отдел
Верхнепоясничный отдел
Нижнепоясничный отдел
Поперечное надавливание на позвонок
Тракция
Продольное вытяжение по оси
Поперечное надавливание на позвонок
Тракция
Тракция
Продольное вытяжение по оси
Тракция
Выбирая ту или иную технику, следует принимать во внимание все вышеуказанные факторы. В этой таблице позвоночник условно разделяется на три области, которые далее разделяются на две группы. В зависимости от того, являются симптомы односторонними или двухсторонними, применяется техника, являющаяся наиболее эффективной для данного случая. При состояниях, сопровождающихся двухсторонней симптоматикой, должно присутствовать также двухстороннее распределение знаков, чтобы они попадали в группу двухсторонних симптомов. Например, если у пациента имеется боль в области остистого отростка, которая может быть воспроизведена при повороте головы направо, а не налево, то он будет отнесен к группе односторонних симптомов, а не двухсторонних.
Каждая техника, перечисленная в табл. 3, используется в направлении, указанном в табл. 2; однако, если при соблюдении данной последовательности получить ожидаемые результаты не удается, то следует попробовать выбранную технику в противоположном направлении.
Из-за того, что оценить ценность тракции по сравнению с мобилизацией можно только при длительном ее использовании, может создаться впечатление, что между ними не имеется взаимозаменяемости во время лечения. При попытке оценить их значение относительно друг друга возможна смена одной техники мобилизации на тракцию, а тракции на другую технику мобилизации. Также можно производить замену, не включающую тракцию. Единственная трудность заключается в интерпретации относительной ценности различных процедур. Например, мобилизационную технику можно выполнить в течение минуты и отказаться от нее, если она будет неэффективной, в то время как тракцию может понадобиться выполнять в течение четырех дней, прежде чем решить вопрос о ее эффективности.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И ЧАСТОТА ЛЕЧЕНИЯ
Объем лечения, который может быть проведен в первый день, должен рассматриваться отдельно от последующих сеансов в лечении, так как он включает полное обследование пациента, прежде чем может проводиться лечение, что приводит к дополнительным движениям в суставе, предположительно считающимся пораженным. Кроме того, первое растягивание сустава вызывает более выраженную реакцию, чем последующие растяжения. Таким образом, лечение в первый день должно быть менее выраженным в смысле количества проводимых мобилизаций. В конце первого сеанса следует предупредить пациента о возможности временного обострения симптомов, чтобы не было беспокойства по поводу неожиданного усиления боли. Количество мобилизаций, которые могут быть проведены в последующие сеансы, целиком зависит от реакции на предыдущие процедуры.
Если не имеется выраженной реакции и симптомы и знаки пациента не обострились, то можно провести значительно больший объем манипуляций, чем в обратном случае. Следует помнить, что имеется определенный оптимум, который может быть достигнут в течение любого одного периода лечения, и если продолжать мобилизацию сустава дольше определенного времени, то можно вызвать усиление болезненности и регрессию. Очевидно, что этот оптимум будет различным в зависимости от исходного состояния сустава, но общий объем лечения приблизительно равен 3 или 4 мобилизациям сустава, длящимся по 30 с каждая. При состояниях, сопровождающихся чрезвычайно выраженной болью, этот объем должен быть уменьшен наполовину и может быть увеличен на 50%, когда имеется минимальная выраженность симптомов и знаков.
Лечение должно проводиться ежедневно, по крайней мере вначале. Часто во время лечения достигается такая стадия, когда трудно решить, следует ли продолжать лечение. Трудность в оценке может быть связана с тем, что сохраняется болезненность, несмотря на лечение, или достигнута такая стадия, когда дальнейшее улучшение состояния может происходить и без лечения. В любом из этих случаев можно временно прервать лечение и провести повторную оценку через 7—14 дней. В зависимости от того, произошло или нет улучшение состояния, и будет решаться вопрос о дальнейшем продолжении лечения.
Глава 5
ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ
Уже упоминалось, что мобилизация, даже выполняемая в жестком режиме, не состоит из резких, внезапных движений. Манипуляцию определяют резкое внезапное короткое движение или толчок. Имеется два типа манипуляционной техники: первый представляет собой то же, что и мобилизация, описанная выше, но выполняемая быстрее, и второй тип, когда манипуляция локализуется в одном межпозвоночном суставе для расширения объема движений. Какой бы тип ни применялся, он всегда представляет собой быстрое короткое движение очень маленькой амплитуды.
ТИП 1
Во время лечения мобилизацией улучшение может
наступать медленно, несмотря на то что мобилизация в начале
лечения методично увеличивалась по глубине проведения и давала адекватный прогресс. В таком случае может стать необходимым изменить технику и включить в нее быстрое короткое движение, выполняемое на границе объема движения. Такое избыточное
надавливание является необходимым обычно только в следующих случаях мобилизационной техники — заднепереднее центральное надавливание на позвонок в грудном и поясничном отделах, заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок в грудном отделе и ротация в шейном и поясничном отделах.
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок (грудной и поясничный отделы) и заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок (грудной отдел)
Для увеличения силы мобилизации в грудном отделе, как упоминалось выше, может понадобиться использование обеих рук, чтобы произвести надавливание, локализуя его гороховидной костью вместо больших пальцев. Превращение этой мобилизации в манипуляцию требует внезапного короткого резкого усиления надавливания, производимого в положении, когда сустав растянут до предела физиологического движения, чтобы вызвать движение небольшой амплитуды. Усилие, требуемое для выполнения таких небольших движений в грудном отделе, значительно больше чем то, которое требуется в поясничном отделе. Для увеличения эффективности манипуляции в поясничном отделе тело пациента или его ноги могут располагаться в поддерживаемом положении разгибания, тем самым увеличивая поясничный лордоз (рис. 33).
Рис. 33. Поясничный
отдел. Заднепереднее
центральное надавливание
на позвонок
Ротация шейного отдела
Мобилизация может быть превращена в манипуляцию выполнением резкого и короткого внезапного движения очень маленькой амплитуды в шейном отделе. В этом примере предполагается, что лечение достигло той стадии, когда, пройдя через мягкую мобилизацию, требуется применение манипуляции.
Положение пациента для выполнения манипуляции должно быть таким же, как при мобилизации (см. стр. 54); голова и шея ротируются как можно дальше и затем выполняется быстрое ротационное движение объемом 3—4°. Это движение никогда не должно быть большой амплитуды, захватывающей полный объем движения.
Ротация поясничного отдела
Хотя мобилизация, описанная на стр. 107, может быть превращена в манипуляцию при резком коротком увеличении усилия остеопата, в исходном положении, описанном ниже, манипуляцию выполнить легче.
Исходное положение
Пациент лежит на спине с подушкой под головой. Остеопат становится с правой стороны кушетки лицом к пациенту и отводит правую руку пациента в сторону. Затем обхватывает левой ладонью левое плечо пациента, правой рукой держит левую ногу пациента под коленом, располагая ее с наружной стороны, затем сгибает бедро и колено под необходимым углом. Затем приведением левого бедра пациента так, чтобы колено заходило за среднюю линию тела и в направлении вниз, таз ротируется вправо. Правильное расположение пациента перед началом манипуляции предотвратит сдавливание левой ноги краем кушетки (рис. 34).
Методика
При достижении положения полной ротации остеопат передвигает свою правую руку и захватывает заднебоковую сторону верхней части икры, ладонь располагается позади головки малоберцовой кости, а пальцы — по направлению к низу икры. Ротация проводится все дальше путем увеличения надавливания на плечо пациента и его ногу, затем выполняется резкий толчок правой рукой, направленный в направлении ротации, и дополнительное противодавление на плечо. Наиболее важным условием является то, что направление движения левой ноги пациента должно вызывать ротацию таза, а не приведение бедра. Эта ротация может выполняться в согнутом и разогнутом положении поясничного отдела, что достигается изменением положения ноги, лежащей внизу, и изменением угла сгибания бедра той ноги, которая служит рычагом.
Поясничный отдел. Ротация
ТИП 2
направлениях. Таким образом, для каждого межпозвоночного уровня, от затылка до копчика, описывается по одной манипуляции.
Атлантозатылочный сустав
Исходное положение
Пациент лежит на спине. Остеопат становится у головного конца кушетки по направлению к левому плечу пациента. Проведя правой рукой с правой стороны головы пациента, остеопат захватывает подбородок. Затем он располагает левую руку под головой пациента таким образом, чтобы средний палец располагался напротив заднего края правой дуги атланта, а подушечка пальца крепко надавливала на задний край поперечного отростка. Прочное захватывание этого позвонка достигается при обхватывании большим пальцем левого поперечного отростка атланта, так чтобы палец достигал передней поверхности отростка. Ротация головы пациента вправо выполняется до тех пор, пока не будет чувствоваться, что атлантозатылочный сустав напряжен (приблизительно не доходя 10° до полной ротации), из этого положения голова ротируется обратно приблизительно на 10°. В этом положении захват атланта улучшается (рис. 35).
Атлантозатылочный сустав
Методика
Быстрая короткая внезапная ротация головы пациента вправо на 10—15° должна выполняться правой рукой остеопата, в то время как левая старается удержать атлант в неподвижном положении. Никакой опасности в проведении этой процедуры нет, так как, хотя и достигнут предел движений в атлантозатылочном суставе, объем выполняемых движений слишком небольшой, чтобы выйти за пределы активной ротации. Ротация так же должна быть выполнена и влево.
Атлантоаксиальный сустав
Исходное положение
Пациент лежит на спине и его голова покоится на низкой подушке. Остеопат встает в изголовье, поддерживая затылок левой рукой и обхватывая подбородок справа правой рукой. При пассивной ротации головы пациента Остеопат может определить среднее положение в этом объеме движений, при этом подушка регулируется так, чтобы предотвратить ротацию за пределы этого положения. Затем голова пациента возвращается в прежнее положение (рис. 36).
Атлантоаксиальный сустав
Методика
Когда остеопат уверен, что он достаточно крепко обхватил затылок пациента и пациент полностью расслабился, он внезапно, но четко контролируя движение, резко поворачивает голову пациента вправо до достижения положения, ограничиваемого подушкой. Эта техника благодаря своей внезапности и объему включает в движение главным образом только атлантоаксиальный сустав. Техника должна выполняться в обе стороны.
Межпозвоночные суставы С2—С7
Исходное положение
Пациент лежит на спине, его голова разогнута и выходит за край кушетки. Остеопат встает у головного конца кушетки, обхватывает левой рукой подбородок пациента, а левое предплечье располагает с левой стороны головы пациента. Ладонь правой руки располагается на правом ухе пациента, а пальцы поддерживают голову и шею. Затем голова пациента наклоняется вправо на несколько градусов, при этом остеопат перемещается до тех пор, пока он не будет стоять у правого плеча пациента лицом к его голове.
Чтобы локализовать уровень при проведении манипуляции, остеопат пальпирует подушечкой правого указательного пальца нужное межостистое пространство, и, когда уровень найден, переднебоковая поверхность основания проксимальной фаланги правого указательного пальца располагается напротив суставной дужки справа на этом уровне. Остеопат затем комбинирует толчок, направленный на суставную дужку, выполняемый правой рукой (тем самым смещая шею влево) с боковым наклоном головы пациента вправо, выполняемым левой ладонью и предплечьем. Таким образом может быть достигнуто положение, когда в межпозвоночном суставе, расположенном напротив основания правого указательного пальца остеопата, будет чувствоваться полное растяжение. Чтобы завершить натяжение в этом суставе, голова должна быть пассивно ротирована влево левой рукой остеопата до тех пор, пока это растяжение не будет ощущаться также под всей поверхностью пальца. Правое запястье затем сгибается в среднее положение для того, чтобы убрать ладонь с правого уха пациента, тем самым перенося более латерально расположенную сторону проксимальной фаланги, чтобы она опиралась на суставную дужку. Одновременно остеопат отводит правую руку от своего туловища так, чтобы предплечье находилось на одной линии с плоскостью апофизеального сустава, расположенного под основанием указательного пальца. Чтобы выполнить эту манипуляцию с минимальными усилиями, остеопат должен наклониться над головой пациента таким образом, чтобы оба его локтя были согнуты в пределах нужного угла (рис. 37).
Межпозвоночные суставы С2—С7
Методика
Когда остеопат уверен, что сустав полностью напряжен, он производит резкое короткое внезапное движение, выполняемое основанием правого указательного пальца, одновременно производя надавливание левой рукой на голову и шею, направленное в противоположную сторону. Это приводит к внезапному растяжению в апофизеальном суставе против точки опоры. Оно может сопровождаться щелчком. Манипуляцию следует повторить с противоположной стороны.
Межпозвоночные суставы С7—ТЗ
Исходное положение
Пациент сидит на кушетке средней высоты, а остеопат становится сзади. Чтобы обеспечить пациенту удобную опору, остеопат ставит свою левую ногу рядом с левой ягодицей пациента, левая рука пациента подмышечной областью находится на левом бедре остеопата, и пациента просят расслабиться и облокотиться на грудную клетку и живот остеопата. Локализация манипуляции достигается расположением кончика правого большого пальца напротив правой стороны остистого отростка нижнего позвонка в межпозвоночном суставе. Надавливание большим пальцем производится во фронтальной плоскости в горизонтальном направлении, другие же пальцы располагаются спереди, в области правой ключицы пациента. Чтобы произвести растяжение в межпозвоночном суставе, остеопат, расположив свою левую руку с левой стороны головы пациента, наклоняет голову пациента вправо, устанавливая сустав в среднем между сгибанием и разгибанием положении, и затем ротирует ее влево до тех пор, пока напряжение, вызванное последовательностью этих движений, не будет ощущаться правым большим пальцем остеопата (рис. 38).
Методика
Небольшие изменения в положении остеопата, такие как наклон над пациентом и поднятие обоих локтей до положения, когда предплечья будут параллельны полу, улучшат контроль. Манипуляция состоит из короткого резкого внезапного толчка небольшой амплитуды, выполняемого правым большим пальцем поперек туловища и вызывающего небольшое разгибание. Одновременно производится надавливание, направленное в противоположную сторону и выполняемое левой рукой остеопата, расположенной на левой стороне головы пациента, тем самым увеличивая движения головы, которые поддерживают напряжение. Эта техника должна быть повторена с обеих сторон.
Межпозвоночные суставы С7—ТЗ
Межпозвоночные суставы Т3—Т10
Исходное положение
следует прочно удерживать его локти, чтобы они упирались в грудь остеопата. Однако, если у пациента отмечается чрезмерная подвижность суставов, то лучше будет, если он обхватит себя за плечи так, чтобы локти располагались напротив друг друга. Тело пациента затем двигается вперед и назад, от сгибания к разгибанию, постепенно уменьшая амплитуду движений до того момента, когда нижней рукой будет ощущаться движение только в нужном межпозвоночном суставе (рис. 39).
Межпозвоночные суставы Т3—Т10
Методика
Увеличением надавливания на локти пациента вызывается растяжение в межпозвоночном суставе. Затем выполняется манипуляция путем короткого резкого толчка, направленного через локти пациента в сторону его плеч. Этот толчок передается туловищу пациента через руку остеопата, лежащую внизу.
Межпозвоночные суставы Т10—S1
Исходное положение
этой руке позволяют расслабиться в положении отведения и ротации в противоположную сторону от остеопат. Остеопат наклоняется над пациентом, просовывает свою руку в треугольник, образованный левой рукой пациента и его туловищем, и располагает верхнюю часть своего левого предплечья напротив левого плеча пациента. В то же время он кладет верхнюю часть своего правого предплечья позади левого бедра пациента. Это положение оставляет обе руки свободными для дополнительного выполнения ротации в межпозвоночном суставе. Левым большим пальцем остеопат надавливает вниз на левую сторону остистого отростка верхнего позвонка, а правым средним пальцем (обычно самым сильным) — вверх с правой стороны остистого отростка нижнего позвонка (рис. 40).