мобилизации и манипуляции (02)
Мэйтланд – мобилизации и манипуляции (02).
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (01)
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (02)
Мэйтланд – Мобилизации и манипуляции (03)
Межпозвоночные суставы Т10—S1
Методика
Максимальное ротационное растяжение выполняется при раскачивании пациента вперед и назад предплечьями остеопата, изменяя положение правого предплечья на ягодице, если требуется изменить положение поясничного отдела. Постепенно, по мере достижения все большего растяжения, надавливание на остистые отростки усиливается до тех пор, пока сустав не будет полностью напряжен. Манипуляция заключается в коротком быстром усилении толчка через оба предплечья остеопата и резком усилении надавливания на прилегающие остистые отростки. Эта техника должна быть повторена и с другой стороны.
Глава 6
ПРИМЕНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
резкой болезненности в суставе или когда движения в суставе ограничены мышечным спазмом. Одним из основных правил лечения пассивными движениями является то, что движения никогда не должны выполняться насильственно с преодолением мышечного спазма. К манипуляциям обычно переходят после того, как возможна мобилизация с большим усилием. Степени мобилизации уже обсуждались ранее, и манипуляция по амплитуде и расположению относительно объема движения является аналогичной мобилизации IV степени; между ними имеется различие только в скорости выполнения. Мобилизация IV степени представляет собой такие ритмичные пружинирующие движения, которые пациент может не дать выполнить, если он захочет сделать это, в то же время движения при манипуляции выполняются так быстро, что пациент не может предотвратить их выполнение. Из-за наличия связи между двумя процедурами, возможно, имеет смысл считать манипуляцию мобилизацией V степени.
Одним из случаев, когда манипуляция может использоваться на ранних сроках лечения, является тот, при котором умеренно выраженная симптоматика обусловлена тугоподвижным и почти безболезненным суставом. Использование манипуляции будет зависеть частично от уверенности в том, что для увеличения объема движений сустава необходимо провести манипуляцию. В большинстве случаев симптомы могут быть купированы мобилизацией, не прибегая к помощи манипуляции.
Не всегда возможно и не всегда необходимо ставить целью восстановление движений в их полном объеме. Например, при наличии дегенеративных или артритических изменений, или когда имеет место адаптационное укорочение в ответ на постуральные деформации, будет невозможным восстановить полный объем движений в той степени, в которой он имеется в здоровом участке позвоночника. Ограничение движений могут возникать как защитная реакция и на другие виды нестабильности межпозвоночных суставов. Не всегда в интересах пациента продолжать лечение до полного восстановления объема движений, если у него в этот момент уже купировались симптомы. На практике приблизительно в 85%случаев удается добиться положительного эффекта при мобилизации. Оставшиеся 15%требуют применения более сильной техники.
Манипуляция отличается от мобилизации по своему действию на сустав. Она может быть травмирующей, если выполняется слишком энергично. Реакция ткани на травму влияет на план лечения, цель которого быстрейшее получение результата при минимальном дискомфорте пациента. Поскольку выполнять манипуляцию в суставе не следует до тех пор, пока не пройдет болезненность, вызванная предыдущей манипуляцией, то продолжать лечение возможно
не ранее 2—3 дней после первой манипуляции.
Эта болезненность имеет тенденцию к увеличению и может привести к перерыву в 4—5 дней, прежде чем можно будет
провести третью манипуляцию, и 5—7 дней, прежде чем можно будет провести четвертую. Однако для получения максимального возможного улучшения в объеме движений не следует проводить больше 4—5 манипуляций. Динамика может быть более точно оценена, если дать возможность пройти болезненности. Хотя симптомы и являются определяющим фактором в проведении лечения, движения в межпозвоночных суставах должны проверяться каждый раз на предмет их улучшения.
Во время манипуляции на позвоночнике могут быть слышны звуки щелчков, но они имеют значение только в том случае, если манипуляция проводится для восстановления движения. Если в межпозвоночном суставе движения почти отсутствуют, то ранние попытки проведения манипуляции не дадут почти ничего, кроме насильственного растяжения сустава. Однако, если имеется небольшое улучшение в восстановлении движения, то манипуляция вероятно вызовет щелчок, что будет указывать на увеличение объема движений. Этот щелчок будет отличаться от рвущегося звука, связанного с разрывом спаек.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
При обсуждении манипуляций, особенно в шейном отделе, подчеркивалась возможность возникновения серьезных повреждений в результате применения этой формы лечения. Хотя встречались и летальные исходы (Smith and Estridge, 1962 г.), нужно представлять, что если сравнивать количество манипуляций, выполняемых ежедневно неспециалистами, с уровнем смертности, то опасность является чрезвычайно маленькой (Brewerton, 1964 г.). С этим фактом связаны данные (Liss, 1965 г.), говорящие о подобных повреждениях, приводящих к смертельному исходу при ежедневной работе. При осторожном применении и непрерывном контроле за симптомами и знаками пациента, которые пропагандируются в этой книге, риск серьезного повреждения становится почти невозможным, особенно если учитывать, что пациенты с серьезной патологией не направляются на манипуляционное лечение их лечащими врачами.
Существует множество противопоказаний к применению манипуляционной терапии. Например, при некоторых патологиях манипуляция противопоказана из-за того, что является потенциально травматичной, при других патологиях манипуляционная терапия будет неэффективной или неподходящей. Врач не должен назначать манипуляционную терапию пациентам с болезнью Педжета, ревматоидным спондилитом, остеомиелитом, анкилозирующим спондилитом, злокачественными новообразованиями, синдромами спинного мозга и конского хвоста и в случае, когда имеется заинтересованность позвоночных артерий.
аспектов мобилизации заключается в том, что при мягкой технике выполнения мобилизации и при тщательном анализе, возникновение большинства возможных повреждений исключается, и лечение может применяться более широко. Неврологические и рентгенологические изменения представляют две группы состояний, которые могут служить противопоказанием к выполнению любой техники, за исключением мягкой.
Неврологические изменения
Боль, сопровождающаяся расстройствами рефлекторной активности мышечной силы, или ощущения, связанные со сдавлением нервного корешка, часто указывают на наличие противопоказаний к проведению манипуляции. В начале лечения у пациентов, имеющих такие знаки, не следует проводить активную манипуляцию. Однако при соблюдении соответствующей осторожности и учитывая природу недуга, с самого начала можно использовать очень щадящую технику мобилизации. Может даже возникнуть такая ситуация, при которой по мере прогрессирования положительной динамики может быть необходимым увеличение интенсивности техники и в конце концов может быть показано даже проведение манипуляции.
Грыжа межпозвоночного диска на одном межпозвоночном уровне в поясничном отделе может вызвать симптомы сдавления двух корешков, однако в шейном отделе подобная ситуация приведет к сдавлению только одного корешка. Таким образом, пациент с болью в руке и неврологическими знаками, связанными с поражением двух корешков, будет иметь патологию, которая будет являться противопоказанием к манипуляционной терапии. Расстройства деятельности мочевого пузыря и кишечника или потеря чувствительности в промежности также будут являться признаками, указывающими на противопоказание.
Признаки поражения спинного мозга также являются противопоказанием к любой форме активной манипуляции. Выполнение очень щадящей мобилизации будет довольно безопасным методом, но маловероятно, что оно будет иметь какой-то смысл. Шейная тракция тоже является довольно безопасной и, хотя она время от времени назначается, довольно трудно увидеть ее положительное влияние на изменение спинномозговой симптоматики. Щадящая техника может применяться в случае лечения суставной боли, когда она сопровождается спинномозговой симптоматикой, но если ее применение не принесет успеха, то принимать активные меры не стоит.
Рентгенологические изменения
мобилизацией. Оба состояния представляют собой ситуации, в которых соблюдение мер предосторожности, описанных в этой книге, не является достаточным, чтобы предотвратить перелом или более серьезное повреждение, если применяются активные процедуры. Признаков, указывающих манипулятору на то, что остеопорозная кость или пораженная связка находятся в состоянии близком к разрыву, не существует до тех пор, пока это действительно не случится. Таким образом, в этих случаях никогда не следует применять активную манипуляцию. Проведение щадящей мобилизации тем не менее возможно.
Техника выполнения и манипуляции и мобилизации требует особой осторожности. Шейная ротация, проводимая на фоне заметных изменений в связи с ревматоидным артритом, может привести к разрыву поперечной и крыловидных связок и тем самым вызвать вывих атлантоаксиального сустава. Надавливание на ребра при манипуляции в реберно-позвоночных суставах может привести к перелому остеопорозного ребра.
Дифференциальная диагностика может быть затруднительной, и в ранних стадиях заболевания у пациента могут быть симптомы и знаки, заставляющие думать об их связи со скелетом. Для таких пациентов может назначаться манипуляционная терапия. Таким образом, если развитие симптомов не укладывается в типичную картину или в процессе лечения не наблюдается улучшения состояния пациента, то такой пациент должен быть направлен обратно к лечащему врачу. Лечение должно быть продолжено только в случае, когда имеются хотя бы минимальные признаки улучшения. Боли в затылке и ригидность шеи, даже кривошея, могут быть первыми признаками субарахноидального кровоизлияния или опухоли головного мозга. Если такой пациент направляется на манипуляцию до того, как будет возможна постановка точного диагноза, то физиотерапевт должен направить пациента опять к лечащему врачу, как только станет ясно, что улучшения симптоматики и болевого синдрома под действием мобилизации не происходит.
Головокружение — еще одно состояние, которое требует тщательного наблюдения при манипуляционном лечении. Хотя головокружение может быть шейного происхождения (Соре and Ryan, 1959 г.), оно обычно носит вторичный характер и связано с головной болью, при которой мобилизация может оказаться полезной (Ryan and Cope, 1955 г.). Уже упоминалось, что перед выполнением техники на шее должны быть проведены пробные движения, и если они вызовут хоть малейшее головокружение, то применять такую технику не следует.
с нормальной подвижностью. При болевом синдроме обычно отмечается некоторое уменьшение подвижности, хотя такое уменьшение может быть небольшим и сустав сохраняет повышенную подвижность, если сравнивать с соседними суставами. В таких случаях противопоказаний к проведению мобилизации нет. Другое дело, если в суставе с повышенной подвижностью в полном объеме будет проводиться активная манипуляция. Несмотря на то, что при определенных обстоятельствах может понадобиться дальнейшее увеличение объема движений, основное правило заключается в том, что в суставах с повышенной подвижностью активная манипуляция не проводится.
Совершенно ясно, что риск возрастает с увеличением силы выполнения техники. Следует подчеркнуть меры предосторожности, которые должны соблюдаться при выполнении манипуляционного лечения, что должно укрепить доверие к ее использованию в медицине. Все усилия в этой книге были направлены на то, чтобы подчеркнуть важность щадящего выполнения техники, сила которой увеличивается только в случае, если непрерывный контроль за симптомами пациента указывает на необходимость в таком увеличении. Но и в этом случае никогда не следует использовать резкие насильственные движения для преодоления мышечного спазма. Некоторые считают, что поддерживание сильной тракции, с одновременным выполнением манипуляций в шейном или грудном отделах, является необходимым для соблюдения безопасности, но на самом деле это может дать физиотерапевту ложное ощущение безопасности. Опасность будет присутствовать, несмотря на то что боль и мышечный спазм игнорируются при проведении тракции.
Глава 7
ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИОННОЙ ТЕХНИКИ
Для лечения манипуляцией недостаточно изучить только технику ее выполнения и показания к ее применению. Опыт лечения манипуляцией показывает, что лучшие результаты это те, которые достигаются за короткий срок. Для лучшего изучения манипуляционного лечения необходимо тщательное фиксирование и протоколирование всего, что имеет место в процессе лечения. Оно должно начинаться с краткого изложения изменений в состоянии больного, полученных в результате предыдущего лечения. При оформлении истории болезни больного, возможно, потребуются дополнительные вопросы для получения информации, имеющей отношение к заболеванию пациента. Протоколирование также должно отражать изменения в основных симптомах, выявленных при лечении.
Преимущество письменного протоколирования при составлении анамнеза заболевания описывалось ранее, но особую ценность такое ведение дела имеет в процессе лечения. В протокол вносятся используемые манипуляции, степени, в которой они выполняются, и эффект, который они оказывают на состояние больного во время лечения. Изменения, полученные в результате применения какой-либо манипуляции, должны быть обязательно проанализированы, и остеопат должен принять решение продолжать лечение именно этой манипуляцией или другой. Следующая манипуляция планируется и записывается только после оценки эффекта предыдущей манипуляции, причем оценки остеопата и самого больного. Для экономии времени при ведении записи можно воспользоваться сокращениями и символами, приведенными в табл. 4. Это значительно облегчит работу (составление этих символов — заслуга Margaret Jenkinson, и решение об их использовании было принято группой физиотерапевтов в Лондоне в 1966 г.). Образец оформления дневника лечения приведен ниже (количество используемой техники записывается арабскими цифрами, а степень, в которой выполняется техника римскими цифрами):
Таблица 4
Вид техники
Символ
Заднепереднее центральное надавливание на позвонок
Заднепереднее одностороннее надавливание на позвонок
(на правой стороне)
(на левой стороне)
Поперечное надавливание
(надавливание направлено вправо)
(надавливание направлено влево)
Ротация
(голова или таз ротируются налево)
(голова или таз ротируются направо)
Боковой наклон
(боковой наклон влево)
(боковой наклон вправо)
Продольное вытяжение по оси
Схема протоколирования лечения
С/О — оценка больным изменений после последней процедуры лечения.
О/Е — оценка остеопатом изменений симптомов после последней процедуры лечения.
План: какая техника будет использоваться и почему.
Лечение:
а) название техники;
б) как она будет использована (степень)
в) изменение симптомов во время применения этой техники.
Пример:
Л4 и Л5
Меньше скованность
III
Легкий спазм
Сгибание увеличилось на 2 дюйма*
План: может потребоваться IV степень выполнения техники для ускорения улучшения.
По такому образцу должна вестись запись каждой процедуры. Только так возможно методичное лечение, и каждый следующий этап будет понятен и предостережет от ошибок.
Предыдущие главы были посвящены изучению техники и принципам ее применения. Но для успешного лечения наряду с практическими занятиями с пациентами будет полезно изучение отобранных историй болезней, описанных в этой главе.
В нижеописанных историях болезней есть аспекты обследования, которые не упоминаются, но предполагается, что все изменения, имеющие отношение к заболеванию, учтены во время лечения. Эти истории могут быть использованы для учебного разбора. В описании каждой истории болезни есть рисунок с изображением области боли, на которую жалуется пациент, и методика лечения, включающая обследование и само лечение.
Обследование
Обследование подразделяется на характерные аспекты истории болезни пациента и ассоциированные симптомы и выглядит следующим образом:
1) короткие эпизоды из истории болезни, подтверждающиеся во время лечения;
2) сопряженные соматические нарушения, выявленные при обследовании пациента во время первого визита.
Лечение
Лечение включает:
1) перечень основных принципов, определяющих манипуляционное лечение;
2) протоколирование проводимого лечения и его эффекта, а также факторов, определяющих изменение методов лечения, если таковое имеется.
равен 2,54 см.
Есть основания надеяться, что последняя глава книги будет руководством для начинающих — на начальных этапах обучения для принятия решения при лечении, а также для практикующих остеопатов — при анализе результатов лечения, проведенных мануальным терапевтом, для рекомендации своим пациентам манипуляционного лечения. Описанные истории болезни предложены как рекомендации и руководство обучающимся.
1 — ОСТРАЯ КРИВОШЕЯ
Обследование
История болезни
16-летний юноша два дня назад, ночью, почувствовал острую боль в области шеи справа. Раньше у него никогда не было подобных болей. После случившегося приступа он был не в состоянии выполнять свою обычную работу в течение нескольких последующих дней (рис. 41).
Рис. 41. Острая кривошея
Объективные данные
Голова и шея находились в вынужденном положении примерно 35° бокового наклона влево и небольшого сгибания вперед. Больной сообщил, что один день постельного режима после случившегося не принес облегчения.
Активное сгибание шеи было в полном объеме, но давало боль в среднешейном отделе справа. Разгибание и боковой наклон вправо в шейном отделе были сильно ограничены из-за боли. Ротация вправо и влево давала боль, при этом ротация влево была в полном объеме, а вправо ограничена.
Лечение
Тактика
Так как имеется некоторая сгибательная деформация шеи помимо деформации в сторону бокового наклона, то улучшение будет наступать медленнее, чем если была бы только деформация в сторону бокового наклона.
Ввиду того, что следующий после приступа день не принес облегчения, больной решил начать лечение как можно раньше, как и некоторые другие больные с подобными симптомами.
Если будут проводиться манипуляции, то проводить надо очень осторожно, не создавая больному дискомфорт.
Лучших результатов можно достичь, применяя щадящую мобилизагию для увеличения объема движений с последующей легкой тракцией в течение 20 мин для сохранения достигнутого улучшения. Только после этого возможна мобилизация в большем объеме движения. Такой цикл должен повторяться до достижения максимального улучшения. Завершающий этап лечения будет включать определенный период тракции.
Так как больной не может разогнуть шею, то тракция должна проводиться в положении флексии, это также относится и к мобилизации.
После проведения процедур больной будет нуждаться в отдыхе, в положении лежа на спине с подушкой, подложенной под шею.
Если будет достигнуто улучшение в течение первых двух дней лечения, но ночью состояние ухудшается, то больному может быть рекомендовано накладывать на шею на ночь мягкий корсет. Накладывание мягкого корсета может быть необходимо в течение нескольких дней.
Так как симптомы выражены на шее справа, то идеальным была бы ротация влево, но так как есть еще и деформация —необходима осторожность, обеспечивающая проведение физиологичного ротационного движения.
Первый день
Сначала проводится мобилизация ротацией влево, в удобном для больного, несколько согнутом вперед положении шеи. Ротация проводится осторожно до того объема движения, который позволяет боль и спазм. После достижения предела объема ротации проводятся осторожные ритмические пружинирующие движения, все время несколько увеличивая объем ротации, которую позволяет боль и спазм. Эта процедура длится примерно 1 мин. Если такая мобилизация дает улучшение, далее предпочтительно провести тракцию в флексии в положении лежа в течение 15 мин. Следующая после тракции мобилизация может быть более эффективной и сопровождаться меньшим дискомфортом.
После 15 мин тракции деформация исчезает, но сохраняется ограничение бокового наклона вправо. Объем разгибания значительно увеличивается. Мобилизация ротацией влево повторяется еще три раза по 1 мин, это дает дальнейшее улучшение состояния больного. Во время мобилизации ротацией мышечный спазм уменьшается, что облегчает проведение мобилизации. Далее тракция повторяется.
На этом этапе объем бокового наклона составляет 50% от нормального, а разгибание — 75%, но оба эти движения дают боль в шее справа. Некоторые признаки деформации сохраняются, но больной может держать голову в нормальном положении без боли. Ротация повторяется трижды, на этом этапе есть возможность провести ее с большим усилием. Затем повторяется тракция.
На этой стадии разгибание болезненно лишь в конце полного объема движения, боковой наклон вправо составляет 75% от нормального и деформация регрессировала. Ротационная мобилизация повторяется дважды, тракция проводится опять. Движения после этого в полном объеме, но выполняются больным с осторожностью, деформация отсутствует.
После этого больной должен отдохнуть лежа в удобном для шеи положении. Лучше всего под шею использовать резиновую подушку, такой же подушкой можно пользоваться во время сна. Резиновая подушка удобна тем, что при лежании на ней она прогибается, принимая форму шеи, и вдобавок создает за счет упругости давление на расслабленные мышцы шеи. Это может показаться тривиальным, но это необходимо для создания покоя шеи. Оказывая больному всестороннюю помощь, необходимо научить его, как обычной пуховой или перьевой подушке придать форму бабочки, для этого надо встряхивая набивку, сместить ее к краям и посредине перетянуть ленточкой. При укладывании в постель шея будет находиться на перешейке подушки, а «крылья» подушки будут стабилизировать голову. При необходимости можно использовать вторую маленькую подушку, которую подкладывают под перешеек первой, для придания шее некоторой флексии, если это необходимо для уменьшения боли.
Второй день
Деформация почти полностью прошла, разгибание в полном объеме, но в конце объема движения причиняет боль в шейном отделе справа. Боковой наклон вправо ограничен примерно на 25% от нормального объема движения. Ротация влево в полном объеме и безболезненна, но ротация вправо болезненна в конце объема движения. Достигнутое улучшение — большее, чем предполагалось (см. лечение 1 и 2), поэтому дальнейшие манипуляции могут быть выполнены в большем объеме, не создавая пациенту дискомфорта.
Ротация влево повторяется трижды достаточно сильными ритмическими пружинирующими движениями.
После процедуры боковой наклон вправо выполняется почти в полном объеме, но дальнейшее повторение ротации не
приводит к значительному улучшению. Разгибание теперь наблюдается в полном объеме, безболезненно, как и ротация влево. Боковой
наклон вправо и ротация вправо дают боль в конце объема движения. Тактика лечения изменяется, проводится мобилизация боковым
наклоном влево и после двухкратного проведения этой
процедуры наблюдается еще небольшое улучшение. Так как от сильной манипуляции у пациента появляется боль в шее, то проводится тракция в флексии в положении лежа.
После проведения всех указанных процедур у пациента нет деформации, и боль сохраняется только при ротации вправо. Проводится еще одна достаточно сильная ротация вправо. Проанализировать результаты лечения трудно из-за болезненности от проведенной мобилизации, но пациент говорит, что больше не нуждается в обязательном отдыхе в домашних условиях.
Третий день
Деформации нет, есть незначительная боль в шее при полном боковом наклоне шеи вправо и полной ротации вправо.
Больному дважды проводится ротация влево без тракции, после чего все движения в шейном отделе выполняются им без боли.
2 — СТРЕЛЯЮЩАЯ БОЛЬ В ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Обследование
История болезни
Мужчина 38 лет, пять недель назад, наклоняясь над умывальником, почувствовал острую боль поперек шеи на уровне С1. После случившегося он не мог двигать головой без боли.
Он жаловался на стреляющую боль поперек верхней части шеи на уровне С1, когда двигал головой, и ноющую боль, которая распространялась к низу от С1 к Т1 посредине (рис. 42).
Рис. 42. Стреляющая боль
в затылке при движениях головы
Объективные данные
Сгибание шеи давало тянущую боль в верхнешейной области, но было в полном объеме, если выполнялось осторожно. Разгибание и боковые наклоны были безболезненны. Ротация в обе стороны была в полном объеме, но вызывала умеренную боль в субокципитальной области, все движения больной выполнял медленно. Быстрая ротация и сгибание давали острую боль в субокципитальной области. В связи с этим лечащий врач рекомендовал лечение тракцией и манипуляциями.
Лечение
Тактика
Так как симптомами заболевания является острая боль, возникающая при движениях, процедуры, не дающие положи тельного эффекта, должны быть быстро заменены на другие.
Внезапное начало болезни с одновременным ограничением движений и отсутствие прогрессирования болезни в последующие два-три дня говорит о том, что в этом случае манипуляции дадут лучший эффект, чем тракция.
Верхнешейный отдел обычно труднее поддается лечению, чем среднешейный отдел.
Ротация — самая эффективная процедура для шейного от дела позвоночника, хотя заднепереднее центральное надавливание на позвонок обычно предпочтительнее, когда симптомы выражены с обеих сторон.
Если будет проводиться тракция, то предпочтительнее будет тракция в нейтральном положении, чем тракция в флексии, так как симптомы вероятно исходят из верхнешейного отдела позвоночника.
Так как больной может посвятить лечению два последующих дня в 9 ч утра, резонно провести более интенсивное лечение на второй день, несмотря на болезненность, если улучшение будет достигнуто, так как следующее лечение будет проведено через неделю.
Первый день
Сначала проводится осторожная тракция в нейтральной позиции шеи, но так как не дает уменьшения болей при движениях, тракция усиливается постепенно и продолжается 10 мин. После тракции появляется ощущение тепла в субокципитальной области и шея может онеметь, но уменьшения болей нет. Далее продолжать тракцию нет смысла, так как улучшения от этого нет.
Больному в положении лежа проводится ритмическое пружинирующее продольное вытяжение по оси. По истечении 20 с после этого ротация влево улучшается, но остальные движения остаются без изменений. Продольное вытяжение по оси повторяется еще дважды, но дальнейшее улучшение не дает.
Так как ротация вправо причиняет боль больше, чем ротация влево, очевидно, что следующей процедурой будет мобилизация ротацией влево. Вначале эта процедура выполняется ритмическими пружинирующими движениями без тракции. Так как эта процедура не дает улучшения, проводится ротация вправо, но и это может не дать улучшения. В этот день больше ничего не предпринимается, больной должен быть предупрежден о возможности обострения заболевания после процедуры.
Второй день
Больной сообщает, что плохо чувствовал себя ночью, участились приступы простреливающих болей, но эти симптомы вернулись к прежнему уровню в течение дня.
Так как тракция и ротация не дают положительного эффекта, проводится осторожно заднепереднее центральное надавливание на С1 и С2 позвонки в течение 15 с. После этой манипуляции появляется улучшение в виде «освобождения» ротационных движений.
Эта мобилизация продолжается, так как она дает улучшение, делает движения безболезненными. Так как больной может прийти на лечение только через неделю, эта мобилизация проделывается 12 раз, с постепенным усилением надавливания. Больной опять должен быть предупрежден о возможности обострения симптомов заболевания.
Третий день (спустя одну неделю)
Через 30 мин после последней процедуры у больного была рвота и приступы стреляющей боли в субокципитальной области, но на следующий день он почувствовал значительное улучшение и почти не ощущал боли. Симптомы выглядели как ощущение ограничения при повороте головы, но не как колющие боли.
Проводится аналогичное заднепереднее центральное надавливание на позвонки пять раз. После этого ротация стала в полном объеме и безболезненна.
Четвертый день (следующий день)
Больной чувствует себя нормально, исключая незначительную боль при полной быстрой ротации. У больного не было повторения рвоты. Лечение, проведенное в третий день, было полностью повторено, после чего ротация стала абсолютно безболезненной и в полном объеме.
Через неделю больной сообщил, что все беспокоившие его симптомы прошли бесследно.
3 — ШЕЙНАЯ МИГРЕНЬ
Обследование
История болезни
боль сопровождалась тошнотой и потемнением в глазах. Приступы начинались внезапно, без предвестников (рис. 43).
Ко времени лечения у больной было два приступа в течение недели, которые она снимала наркотиками.
Объективные данные (в конце приступа)
Объем движений головы и шеи был полным, но разгибание и сгибание вызывали дискомфорт в правой верхнешейной области. Боковой наклон вправо давал боль на обеих сторонах шеи на уровне С1, тогда как боковой наклон влево давал боль только в правой половине шеи на уровне С1. Ротация влево была нормальной, но ротация вправо вызывала боль справа на уровне С1.
Рис. 43. Шейная мигрень
Лечение
Тактика
Так как у больной остро выраженные симптомы, то для уменьшения остроты симптомов можно провести осторожно толь ко постоянную тракцию.
Ротация — обычно лучшая процедура для симптомов в шейном отделе, особенно когда симптомы выражены с одной стороны.
Необходимо объяснить больной, что боль в шее справа от С1 (которая может быть спровоцирована в результате движений при обследовании)устраняется и что лечение должно проводиться только во время приступа, поэтому лечение довольно длительное.
Улучшение должно заключаться в уменьшении тяжести симптомов и увеличении промежутка между приступами.
Лечение должно проводиться как только появится приступ, в тот же час или день.
Так как лечение проводится во время приступа, то лечебные сеансы будут довольно длительными, поэтому по ходу лечебного сеанса больной дается отдых между манипуляциями.
Изменения, которые будут появляться от разных процедур, будут связаны с улучшением и других симптомов, связанных с позвоночником.
Первое, что необходимо сделать — все движения в шее освободить от боли и понаблюдать, как это отразится на цикличности приступов.
Первый—третий дни
Ротационная мобилизация (только влево) проводится очень осторожно, дважды в первый день и четырежды во второй и третий дни. Это дает постепенное уменьшение болей, ощущаемых справа от первого шейного позвонка.
Четвертый день
Больная рассказывает обо всех проявлениях, сопровождающих приступ, но привычной пульсирующей головной боли не было. Боль справа от С1 возобновилась и стала более отчетливой.
Проводится осторожно тракция в нейтральной позиции шеи в течение 10 мин, после этого уменьшается тошнота и проходит потемнение в глазах. Эти симптомы после окончания тракции не возобновляются. После 5-минутного отдыха тракция повторяется.
Пятый и шестой дни
Тошнота хоть и меньше, но все еще продолжает беспокоить, возобновляясь через 2 и 4 ч соответственно после проведенных процедур на четвертый и пятый дни.
Тракция повторяется двумя периодами, первый в 20 мин, второй 10 мин ежедневно, но это дает лишь незначительное улучшение.
Седьмой день
Зрение нормальное, тошнота отсутствует, но боль справа от С1 все еще сохраняется при ротации, особенно если ротация проводится вправо, и при этом же движении есть умеренная боль в правой лобной области.
Проводится ротационная мобилизация влево четырежды более сильными ритмическими пружинирующими движениями, в результате чего исчезают все симптомы.
Восьмой день
Пациентка сообщает, что чувствует себя хорошо, сохраняется только боль в шее справа от С1, когда голова полностью разогнута, затем наклонена в бок и ротирована вправо.
Проводится ротационная мобилизация влево дважды, сильно и в полном объеме движения, с 10-минутным перерывом между мобилизациями. После этой процедуры боли при движениях во время обследования нет.
Лечение последующих обострений болезни (первое)
У пациентки не было никаких проявлений болезни в последующие 10 дней (более длительный период ремиссии, чем обычно), затем возобновились боли на правой стороне шеи, иррадиируюшие в правую сторону головы в лобную область, с потемнением в глазах и ощущением тошноты.
При обследовании ротация вправо давала боль на правой стороне шеи на уровне С1. Эта боль усиливалась и переходила в гемикранию, если ротация комбинировалась с боковым наклоном вправо и полным разгибанием.
Первый день
Пациентке трижды проводилась ротационная мобилизация без тракции в течение 2-часового периода, с продолжительными периодами отдыха. Симптомы значительно уменьшились и движения стали менее болезненными.
Второй и третий дни
Пациентка сообщила, что ей не пришлось прибегнуть к наркотикам. Симптомы стали менее выражены и к третьему дню сохранялась лишь незначительная боль в правой лобной области при проведении ротационного теста из позиции правого бокового наклона и разгибания.
Ротационная мобилизация влево была повторена с короткими промежутками отдыха, который и не очень требовался. К концу проведенного на третий день лечения у пациентки исчезли все симптомы заболевания.
Четвертый и пятый дни
У пациентки ночью появилась ноющая боль в правой половине головы, не острая боль, указывающая, что лечение необходимо продолжать. Не было тошноты или потемнения в глазах. Во время лечения на четвертый и пятый дни проводилось продольное вытяжение по оси, ротация вправо и заднепереднее центральное надавливание на позвонки, но каждое из этих манипуляций усиливало симптомы и только ротация влево уменьшала их, стало очевидным, что ротация влево — самая эффективная манипуляция на этом этапе.
Шестой и седьмой дни
Проводилась только ротация влево, и к концу этого периода лечения все симптомы прошли.
Лечение последующих обострений болезни (второе)
пряженной с ней области шеи, с небольшой правосторонней лобной болью. Ощущение тошноты было минимальным. Усиление боли при ротации вправо все еще сохранялось.
Первый день
На этом этапе самой эффективной манипуляцией для данной пациентки является ротация влево без тракции, и она была проведена достаточно сильно. Так как тошнота небольшая, большие промежутки отдыха между манипуляциями не требуются. Ротация влево проводилась четырежды достаточно сильно и с удерживанием, ритмическими пружинирующими движениями, с последующим манипуляционным толчком. В дальнейшем на левой стороне шеи пациентки тоже необходимо провести лечебные манипуляции. Активная ротация вправо почти безболезненна, тошнота и головная боль прошли.
Второй день
Тошноты нет, есть небольшая боль в лобной области. Ротация вправо все еще причиняет некоторую боль справа от С1 позвонка.
Трижды проводилась ротация влево в полном объеме движения, и все симптомы исчезли.
Лечение последующих обострений болезни (третье)
У пациентки не было проявлений заболевания в последующие три недели, затем развилась умеренная боль в правой лобной области. Активная ротация вправо была безболезненной, даже когда проводилась в комбинации с боковым наклоном вправо и разгибанием.
Первый день
Дважды проводилась ротация влево, с последующим 30-минутным отдыхом. Так как симптомы заболевания не обострялись, то в продолжении лечения не было необходимости.
Это лечение было проведено в 1957 году, и приступы болезни не появлялись до конца жизни пациентки, до 1965 года.
4 — СИМПТОМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Обследование
История болезни
Молодой человек 25 лет обратился за лечением к физиотерапевту по поводу заболевания правого плеча, которое болит в течение двух месяцев. Инъекции кортизона в плечо 18 дней назад дали усиление болей.
Пациент объяснил, что симптомы заболевания возникли постепенно и что раньше у него не было ни болей в плече, ни травм.
Боли появлялись ночью и усиливались в области верхушки плеча при движениях рукой в течение дня (рис. 44).
У пациента определялся болезненный участок в области верхушки плеча при умеренном отведении плеча. Статическая нагрузка на надостные мышцы также вызывала боль в области верхушки плеча. Пассивные движения в акромиоключичном и плечевом суставах были безболезненными. Все движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме и безболезненны. Исключение составляла небольшая болезненность в области прикрепления надостной связки, все мягкие ткани были без изменений.
Симптом плеча шейного генеза
Лечение
Тактика
Проводится лечение, направленное на надостную мышцу в виде коротковолновой диатермии и глубокого массажа сухожилия.
Первый — десятый дни
В первые 10 дней лечения иногда ночью плечо не беспокоило, тогда как болезненный участок при отведении плеча оставался без изменений. К одиннадцатому дню лечения боль переместилась к середине надостной ямки.
Одиннадцатый день
В связи с изменением места боли при повторном обследовании движений в шейном отделе находим, что все движения выполняются в полном объеме, но ротация вправо и разгибание вызывают боль в области правой надостной ямки. Больной вспоминает, что именно в этой области он почувствовал боль за две недели до того, как у него появилась боль в плече. Пациент вспомнил также, что в предыдущие годы он время от времени просыпался со скованностью в шее, которая исчезала через 1 — 2 ч.
процедуры болезненный участок, имевший место при отведении плеча, исчез, движения в шейном отделе позвоночника безболезненны. Статическая нагрузка на надостную область также безболезненна. Местное лечение на область плеча было прекращено.
Двенадцатый день
Пациент сообщил, что чувствует себя значительно лучше, но ротация в шейном отделе вправо все еще причиняет боль в надостной области. Разгибание в шейном отделе и отведение плеча безболезненны. Мобилизация ротацией влево повторялась трижды, после чего движения в шейном отделе стали безболезненными.
Тринадцатый день
Боль в области верхушки плеча возобновилась, как и болезненный участок при отведении плеча. Ротация вправо в шейном отделе опять причиняла боль в области правой надостной ямки. Процедура — мобилизация шейного отдела позвоночника ротацией влево была повторена, после чего все вышеописанные симптомы исчезли, включая болезненный участок, появляющийся при отведении плеча.
Четырнадцатый день
Лечение было завершено, так как больной не чувствовал боли, и движения в шейном отделе позвоночника и плече были безболезненными.
Лечение последующих обострений болезни
По истечении двух недель появилась небольшая болезненность в правой надостной области, которая была устранена проведением мобилизации шейного отдела позвоночника ротацией влево в течение двух дней подряд. В дальнейшем в течение четырех месяцев у пациента не было обострений.
Из этой истории болезни не следует, что все состояния плеча, сопровождающиеся болезненностью при движениях плеча, должны лечиться манипуляциями шейного отдела позвоночника. Манипуляционное лечение должно проводиться только в тех случаях, когда в заболевании есть заинтересованность шейного отдела позвоночника.
5 — БОЛЬ В ЛОПАТКЕ
Обследование
История болезни
на нижний отдел шеи слева, в надлопаточную область и медиально от левой лопатки (рис. 45). После этого симптомы остались без изменений.
У пациентки был подобный приступ год назад, который прошел без лечения через четыре дня.
Объективные данные
Симптомы пациентки заключались в наличии постоянной боли в лопатке, которая усиливалась при движениях и уменьшалась в покое. Движения туловища и плеч были в полном объеме и безболезненны, но все движения шеи, исключая боковой наклон влево и ротацию вправо, были сильно ограничены и причиняли боль в области лопатки. Сгибание вперед в шейном отделе составляло 50% от нормального объема, и хотя разгибание в шейном отделе было возможным только в самом начале движения, при этом появлялась боль, которая не давала возможности продолжить это движение. Ротация головы влево была ограничена на 50%, и появляющаяся боль мешала всем другим движениям, давая возможность провести только небольшой боковой наклон вправо. (Эта комбинация ограничения ротации в одну сторону и бокового наклона в противоположную сторону — не обычна.) При всех этих движениях боль в лопатке усиливалась. Определялась болезненность между остистыми отростками Т2-Т4.
Рис. 45. Боль в лопатке
Лечение
Тактика
Боль в лопатке может исходить из шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, поэтому лечению должны подвергнуться оба этих отдела.
Так как все движения в шейном отделе ограничены, этот отдел надо лечить в первую очередь.
Состояния с внезапным началом лучше поддаются лечению манипуляцией, чем тракцией.
Ротация вправо должна быть основной манипуляцией в этом случае.
Первый день
Мобилизация шейного отдела ротацией вправо проводилась осторожно в течение 20 с. После этого объем разгибания в шейном отделе и бокового наклона вправо увеличился на 20°. Процедура была повторена и, так как не вызывала спазма и болей, проводилась с большим усилием. После 3-кратного повторения этой процедуры на 50% восстановился объем разгибания и бокового наклона вправо, сгибание и ротация влево были ограничены на 20° от нормального объема. Все эти движения все еще давали боль в области лопатки. Больная была предупреждена о возможности обострения симптомов болезни после процедуры лечения.
Второй день
Обострения симптомов после лечения не было, и больная чувствовала себя значительно лучше. Объем движений в шейном отделе сохранялся таким, каким был после лечения, проведенного в первый день. Была проведена мобилизация шейного отдела как и в первый день, но семь раз. После последних двух мобилизаций ротацией улучшения не наблюдалось, но все движения в шейном отделе стали выполняться лучше. Сгибание и боковой наклон вправо были в полном объеме и безболезненными. Ротация влево увеличилась на 10° и была, таким образом, ограничена на 10° от нормального объема, разгибание также увеличилось на 10° и было ограничено на 30° от нормального объема движения. Оба последних движения причиняли боль в области левой лопатки.
Третий день
Достигнутое улучшение движений сохранялось, и так как улучшение от лечения, проведенного на второй день, медленное, поэтому надо переходить к лечению верхнегрудного отдела позвоночника. Зная какое улучшение дала мобилизация ротацией в шейном отделе позвоночника на второй день лечения, есть смысл применить мобилизацию в верхнегрудном отделе в первую очередь, для того чтобы иметь возможность проведения анализа. Было проведено поперечное надавливание на правую сторону остистых отростков Т2—Т4. Процедура выполнялась тщательно в течение 1 мин. Результатом этой процедуры стала ротация влево и сгибание головы в полном объеме, хотя все еще эти движения сопровождались болью в области левой лопатки. В результате последующего 2-кратного повторения последней процедуры вся боль прошла.
Четвертый день
ливание на остистые отростки Т2—Т4, с последующей ротацией вправо шейного отдела позвоночника. После этой мобилизации все движения были безболезненны. Лечение на этом завершилось, так как на следующий день больная не ощущала боли.
6 — БОЛЬ, СИМУЛИРУЮЩАЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА
Обследование
История болезни
Мужчине 54 года, семь лет назад проводилось лечение по поводу синдрома Меньера и снижения слуха. Три года назад у него был приступ сильных болей в левой половине грудной клетки и левой руке, который случился ночью. Впоследствии он вспомнил, что за несколько дней до этого приступа он проснулся с чувством скованности в шее. На этом этапе его лечащий врач установил заболевание сердца и назначил больному лечение.
Десять дней спустя больной снова проснулся от приступа болей в левой половине грудной клетки и левой руке, на этот раз боль была временами нестерпимой (рис. 46).
Острая боль в левой руке и левой половине грудной клетки, симулирующая заболевание сердца
Лечащий врач сообщил больному, что у него имеются умеренные признаки заболевания сердца, но так как движения в шее ограничены, для дифференциальной диагностики необходимо провести манипуляцию и тракцию.
Объективные данные
Движения в шейном отделе позвоночника были явно ограничены. Разгибание было невозможным, сгибание вперед, боковой наклон влево и ротация влево были ограничены на 60° от нормального объема движений, боковой наклон вправо и ротация вправо были ограничены примерно на 25°. Все эти движения сопровождались болью в руке.
На рентгенограммах определялось уменьшение высоты тела позвонка С6, и сужение межпозвоночного пространства С6—С7 с уплотнением замыкательных пластинок.
Лечение
Тактика
Боль в левой половине грудной клетки и Левой руке, симулирующая заболевание сердца, может исходить из Т4 или С7 уровней.
Так как симптомы резко выражены и все движения ограничены и сопровождаются усилением боли в руке, проведение тракции предпочтительнее, чем проведение манипуляции.
В связи со стойким ограничением движений и определен ной болезненностью и ограничением переднего сгибания, улучшение от лечения будет медленным.
Так как боль будет уменьшаться при тракции и сгибание будет более свободным, появится необходимость проведения мобилизации для ускорения выздоровления.
Первый день
Ввиду значительного ограничения разгибания проводилась тракция шейного отдела в позиции сгибания под углом, исключающим усиление боли (примерно 35°). Лечение состояло из двух периодов вытяжения, каждый по 10 мин. Боль уменьшалась каждый раз при тракции. Пациент был предупрежден о возможности обострения симптомов заболевания, тем более что он продолжал свою работу клерком.
Второй день
Объем движений и выраженность боли такие же, как и в первый день. Тракция была повторена в виде вытяжения в течение 15 мин. После тракции наблюдалось некоторое улучшение состояния.
Третий день
Боль несколько уменьшилась, и объем ротации показывал, что есть небольшое улучшение. Тракция была повторена.
Четвертый—седьмой дни
С проведением ежедневно тракции состояние постепенно улучшалось.
Восьмой день
К этому времени боль стихла, и все движения стали менее ограниченными. Переднее сгибание было безболезненным, боль сохранялась в области грудной клетки и во всей руке.
Ввиду того, что боль уменьшилась и переднее сгибание стало безболезненным, было решено провести манипуляцию сразу после тракции. Ротация шейного отдела вправо проводилась трижды, в результате чего боль в области предплечья стихла, боль в области плеча уменьшилась, но в области грудной клетки не изменилась.
Проводилась мобилизация грудного отдела позвоночника от Т1 до Т5 трижды поперечным надавливанием на остистые отростки позвонков в направлении справа налево. Эта процедура значительно уменьшила боль в грудной клетке, но боль в области предплечья уменьшилась незначительно.
Была проведена обычная тракция, которая полностью сняла боль в области предплечья.
Девятый день
Боль после того, как стихла, не усиливалась, но объем движений увеличился значительно. Так как боль в грудной клетке исчезла после мобилизации Т1 —Т5, в этот день была проведена только тракция.
Десятый день
Повторялось лечение восьмого дня, так как состояние постепенно улучшалось.
До тринадцатого дня проводилась через день мобилизация и ежедневно тракция, в результате чего все движения стали свободными, сохранялись только незначительные неприятные ощущения в руке.