главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Я призываю вас всегда помнить о важной механической роли брюшины. Перитонеальное ограничение нарушает сцепление и функционирование органов брюшной полости. Даже квалифицированная манипуляция слепой кишки без освобождения брюшины не даст существенных результатов! Завершайте остеопатическое лечение индукционными техниками. Помните общее правило индукции; сначала вы следуете или идете в сторону ограничения; когда ограничение устраняется, вы постепенно уходите от него; в конце наступает полный релиз и движение прекращается.


ГЛАВА ТРЕТЬЯ:

 

ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОЕ СОЕДИНЕНИЕ

 

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Желудочно-пищеводное соединение и мочевой пузырь являются областями, наиболее подверженным механическим стрессам, поскольку оба располагаются в зонах конфликтного изменения давления. Желудочно-пищеводное соединение располагается там, где грудная клетка встречается с брюшной полостью, а мочевой пузырь - где встречаются брюшная и тазовая полости.

Внутригрудное давление отрицательно (около - 5 см Н2О), что позволяет легким расширяться. Внутрибрюшное давление положительно (примерно + 5, +10 см Н2О). Эти две зоны противоположных давлений разделены диафрагмой, имеющей несколько отверстий. Отверстие для пищевода окружено мышечной и фиброзной соединительной тканью и может варьироваться в диаметре в зависимости от дыхательной и пищеварительной активности. Это отверстие должно обеспечивать проход жидкостей и твердых масс в желудок и предотвращать обратный ход в пищевод; оно играет особую важную роль в предотвращении рефлюкса желудочных секретов (пищеводный рефлюкс).

Желудочно-пищеводное соединение функционирует как сфинктер (я часто рассматриваю его как "нижний пищеводный сфинюгер"), хотя технически это не так. Это область высокого давления (между +5 и +10 см Н2О) по сравнению с давлением внутри желудка. Она расслабляется при глотании до прихода пищеводной перистальтической волны и остается закрытой на протяжении ночи. Многочисленные факторы (о которых речь пойдет ниже), способны вмешаться в оптимальное функционирование этой области.

Диафрагма находится в постоянном движении, и ее пищеводное отверстие должно функционировать, следуя за движениями диафрагмы. Это дополнительно увеличивает силы, являющихся результатом противоположных давлений. Даже незначительное изменение тонуса, эластичности или растяжимости фибромышечной системы в данной области приводит к растяжению и изнашиванию тканей пищевода под воздействием нагружающего действия диафрагмы. Острые периоды характеризуются воспалением и раздражением тканей, заживление сопровождается развитием фиброзных и склеротических изменений. В результате нарушаются амортизирующая и окклюзивная функции желудочно-пищеводного соединения, что приводит к неправильному функционированию или болезни (о чем речь пойдет далее). Чтобы четко визуализировать мобильность этого соединения, необходимо понять, что на вдохе она интраабдоминальна, а на выдохе - интраторакальна.

Желудочно-пищеводное соединение является анатомическим и физиологическим единством. Его хорошее функционирование требует определенного тонуса и эластичности мышечных волокон пищевода и кардиальной части желудка (его верхней части), которая не должна быть ни слишком расслаблена, ни слишком напряжена. Соединение не должно испытывать напряжений со стороны соседних анатомических структур, включающих сердце, средостение, плевру, легкие, диафрагму, печень (спигелиеву долю), дно желудка, брюшину, позвоночный столб и ребра. Открытие и закрытие соединения ассоциируется при взгляде сверху с ротацией пищевода по и против часовой стрелки, соответственно.

Во время вскрытий у меня была возможность увидеть много типов соединений между областью средостения и желудочно-пищеводным соединением. Большинство аутопсий были сделаны с субъектов, страдавших туберкулезом или другими серьезными легочными заболеваниями. Соединение имеет общие волокна с плеврой и средостением; в присутствии рубцовой ткани нарушается анатомическая гармония всей области. Рядом с соединением находится левая треугольная связка печени, которая может фиброзироваться после гепатита. В книге "Висцеральные манипуляции" мы говорим о постоянном молотообразном действии диафрагмы и, в меньшей степени, сердца. Ограничения данной области ведут к проблемам с эластичностью и растяжимостью и, как результат, к структурным поражениям.

Пройдя через диафрагмальное отверстие, абдоминальная часть пищевода сопровождается блуждающими нервами (левым передним и правым задним). Механическое нарушение может вызвать натяжение этих нервов и последующие серьезные вагусные проблемы, о которых мы поговорим позднее. Хирурги с большой предосторожностью приближаются к этой области ввиду ее богатой иннервации. Очень близко к кардиальной части (сзади и справа) находится чревное сплетение.

 

ПАТОЛОГИЯ

 

Силы негативного внутригрудного давления привлекают диафрагмальную область и подвешенные к ней органы. При нарушении механической гармонии желудочно-пищеводного соединения именно желудок всегда смещается к пищеводу, а не наоборот. В случае разрывов или грыж передней фиброзной части диафрагмы селезеночная флексура толстого кишечника могут войти в грудную полость (я действительно это видел). Мой коллега, Pierre Merrier показал мне случай миграции части поджелудочной железы в грудную клетку; это еще один пример величины сил в этой области.

Следующие общие элементы обеспечивают нормальное функционирование желудочно-пищеводного соединения:

¨           эластичная и тоническая диафрагма

¨           хорошее продольное напряжение пищевода

¨           податливая эластичная ткань, опосредованно влияющая на соединение (например, поясничные мышцы через диафрагму)

¨           баланс между грудным и брюшным давлениями

¨           хорошее общее состояние тела

Существует ряд других более специфичных требований. Угол кардиальной вырезки должен быть острым. Этот угол усиливается складкой слизистой оболочки. Воздушный карман желудка вносит свой вклад в формирование кардиальной вырезки, дно желудка обнаруживается выше в кардиальном отделе.

Порция диафрагмы, образующая фиброзное кольцо вокруг пищеводного отверстия, должна обладать хорошим тонусом и эластичностью. Внутренняя поверхность субдиафрагмального апоневроза, удерживающего основание пищевода, должна быть неповрежденной. Существование давления, компрессирующего часть диафрагмы под соединением, является необходимым для сохранения анатомической границы между пищеводом и желудком. Данное явление (давление, усиливающее сфинктероподобную функцию) напоминает тазовое манометрическое ограждение мочевого пузыря.

Нарушение перечисленных условий может привести к появлению хиатальной грыжи или пищеводного рефлюкса (см. ниже).

 

Хиатальная грыжа

 

В норме весь желудок располагается ниже диафрагмы (рис. 3-1). При хиатальной грыже часть желудка выходит в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти грыжи могут подразделяться на скользящий и разворачивающийся типы.

Скользящий (или пищеводный) тип (рис. 3-2а) встречается наиболее часто. Тип характеризуется одновременным движением желудка и желудочно-пищеводного соединения в грудную клетку; иногда это движение приводит к их выходу над отверстием диафрагмы. На радиограмме пищевод выглядит укороченным, желудочно-пищеводное соединение находится в грудной полости, где оно лишено влияния брюшного давления. При разворачивающемся (или около-пищеводном) типе (рис. 3-2б) кардиальный отдел желудка выходит через отверстие диафрагмы рядом с желудочно-пищеводным соединением. Этот тип грыжи встречается, в основном, у женщин. Возможны также и смешанные грыжи.

Я провел остеопатическое лечение большого количества пациентов с симптомами хиатальной грыжи, не подтвержденной рентгенологически. Подобная ситуация может являться результатом спазма желудочно-пищеводного соединения или аномального напряжения окружающих тканей, то есть аномальной эластичности или растяжимости фиброзной соединительной ткани, либо изменения тонуса мышечных тканей. Рассмотрите пример спазма левой половины диафрагмы вследствие увеличения воздушного кармана желудка или ограничения левого шестого реберно-позвонкового сочленения.

 

 

Рис. 3-1. Пищеводное отверстие (нормальные отношения)

 

Оба эта состояния представляют собой функциональные механические проблемы, сходные с хиатальной грыжей; постановка диагноза возможно только остеопатическими средствами.

 

Клинические признаки

Частым проявлением хиатальных грыж, особенно скользящего типа, является пищеводный реф-люкс (см. ниже). К сожалению, прослушивание не позволяет отличать хиатальную грыжу от простого пищеводного рефлюкса.

Подпись:

 

Рис. 3-2а.                                                       Рис. 3-2б

Скользящая (пищеводная)                                   Разворачивающаяся

хиатальная грыжа                   (околопищеводная) хиатальная грыжа

 

К симптомам пищеводного рефлюкса, вызываемого хиатальной грыжей, относятся:

§          изжога

§          отрыжка, регургитация, дисфагия

§          эпигастральная или загрудинная боль, усиливающаяся при определенных движениях (например, наклонах вперед)

§          боль в желудке, водянистые и вязкие рвоты, кислотное дыхание

§          боль в нижней части груди

§          боль, усиливающаяся при кашле и форсированном выдохе

§          боль, сопровождающая прием пищи

§          головные боли, проходящие после рвоты

 

Пищеводный рефлюкс

 

Я хотел бы заметить, что незначительный физиологический пищеводный рефлюкс может существовать и в норме при расслаблении желудочно-пищеводного соединения во время сна или приема пищи. Этот тип легко преодолим перистальтикой пищевода (которая противостоит рефлюксу) и слюной (которая нейтрализует остаточную кислоту).

Другие типы рефлюкса требуют большего внимания. Желудочто-пищеводному соединению необходим хороший нейрогормональный контроль и хорошее анатомическое окружение. Возможны несколько механизмов рефлюкса. Периоды хаотической релаксации мышечной ткани вокруг желудочно-пищеводного соединения нарушают его сфинктероподобную функцию. Давление в желудке может оказать слишком сильное воздействие на гипотоничный сфинктер. Любая аномалия механических давлений вокруг сфинктера также способна нарушить его функцию. Склеродерма или последующее хирургическое вмешательство способны привести к мышечным изменениям. Любая операция на грудной или брюшной полости может повлиять на состояние желудочно-пищеводного соединения вследствие дисбаланса реципрокных давлений. Аналогичным образом часто возникают паховые грыжи после, казалось бы, безобидных операций, вследствие нарушения нормального взаимодействия волокон прямой мышцы живота. Говоря на страницах данной главы о мышечных изменениях, я имею ввиду результаты хирургических вмешательств на пищеводе или желудочно-пищеводном соединении.

Механизмы рефлюкса, вовлекающие "плохое анатомическое расположение", включают скользящую - хиатальную грыжу, при которой желудочно-пищеводное соединение обнаруживается в грудной полости, а усиление со стороны брюшного давления отсутствует. Скользящая хиатальная грыжа является очевидным примером, тем не менее, даже самая незначительная аномалия тканей вокруг желудочно-пищеводного соединения способна нарушить его функцию.

Нейрогормональные изменения оказывают влияние на весь базовый тонус желудочно-пищеводного соединения. Общими причинами являются депрессия и беременность. К прочим обстоятельствам, изменяющим этот тонус, относятся определенные медикаменты (например, оральные контрацептивы, антидепрессанты, транквилизаторы, седативные препараты), продукты питания (например, шоколад, цитрусовые, кофе, сигареты, вино, сульфиты) и ограничения, влияющие на передачу нервных импульсов к определенной области и от нее. Хорошо известен пищеводный рефлюкс, связанный с беременностью, его развитие часто объясняется повышением внутрибрюшного давления. Тем не менее, наиболее вероятным объяснением может быть гормональное торможение сфинкгероподобной функции по аналогии со стрессовым недержанием у беременных.

Плохое очищение пищевода является еще одним возможным механизмом. При всех нарушениях, связанных с изменением слизистой пищевода (эзофагит, склероз пищевода, склеродерма, фиброз околопищеводных тканей, идиопатическое расширение пищевода и так далее) очищение ненормально. При этом может поражаться как сам пищевод, так и желудочно-пищеводное соединение.

При пищеводном рефлюксе давление желудочно-пищеводного соединения обычно в норме. Это указывает на то, что причина проблемы должна быть где-то еще. Проблемы соседних органов также способны вызвать рефлюкс. Пролапс желудка или его фиксация спайками, например как результат язвы, вызывает напряжение его прикреплений. Растяжение, особенно на уровне желудочно-диафрагмальной связки и верхней части дна создает аномальные напряжения холинергических волокон желудка и блуждающего нерва. Создаются, таким образом, механические ограничения и повышается секреция кислоты в желудке; оба эти состояния способствуют появлению рефлюкса. Другие органы могут тянуть блуждающий нерв, например нижний край печени или система оболочек легких и сердца. Ограничения L1 -L2 часто сопровождают аномальные анатомические напряжения желудочно-пищеводного соединения.

 

Симптомы

Изжога является основным пищеварительным симптомом пищеводного рефлюкса. Регургитация пищи или кислоты желудка часто сопровождается ощущениями жжения, начинающимся ниже мечевидного отростка и распространяющимся вверх за грудиной. Симптомы усиливаются при наклоне вперед или ношении тесной одежды с тугими поясами, вызывающими компрессию живота. Изжога часто наблюдается у беременных ввиду абдоминальной компрессии и гормонально обусловленного гипо-тонуса сфинктера (см. выше), симптомы часто усиливаются после приема пищи. Пациенты могут ошибочно называть это жгучее ощущение "гастритом". Рефлюкс может также вызвать несварение и повышение производства слюны, возможно, вследствие возбуждения блуждающего нерва и физиологической попытки нейтрализовать раздражение пищевода. Пациенты, страдающие изжогой, предпочитают отказываться от кислых продуктов (особенно в конце приема пищи), и очень любят конфеты. Дыхание часто кислотно. Пищеводный рефлюкс часто вызывает спазм желудочно-пищеводного соединения и диафрагмы.

Существует множество других симптомов, не имеющих очевидной связи с системой пищеварения. К ним относятся: раздражение и сухость глотки по утрам, ушная боль как следствие воспаления слухового прохода, чувствительность левой половины лица, ночной и послеобеденный кашель, астмаподобные приступы бронхитного кашля особенно в периоды максимальной ночной активности блуждающего нерва (2-4 часа утра). Последний симптом является результатом не только кислотного раздражения бронхов, но также и бронхо-констрикции вагусного происхождения. Такие астмаподобные приступы могут также возникать после чрезмерного приема пищи или слишком быстрого ее потребления. Этим, возможно, объясняется ряд хороших результатов, которые некоторые люди с поспешной готовностью относят к лечению истинной астмы ввиду чувствительности или иных проблем бронхиол.

Прочие симптомы включают псевдо-стенокардию (эти боли в нижней части грудной клетки имеют вагусное происхождение или могут являться симптомом раздражения пищевода) и кардиореспиратор-ный дистресс у новорожденных. Последний был описан в 1986 году профессором Charpoy из Марселя (Symposium des Ormeau в Гавре). Пищеводный рефлюкс у новорожденных чаще связан с неврологическим созреванием, чем с соматическим развитием. Так, неврологическое созревание желудочно-пищеводного соединения завершается очень поздно во внугриматочном периоде развития. В послеродовом периоде сфинктеру может потребоваться от шести до восьми недель для того, чтобы стать полностью функциональным. До возраста пятнадцати месяцев рефлюкс проявляется, главным образом, как пищеварительные проблемы, после этого периода появляются респираторные проблемы.

Регургитация - отвержение содержимого пищевода или желудка через рот без особого усилия или дискомфорта. Это не одно и тоже с пищеводным рефлюксом, необязательно является это и признаком указанного состояния. Иногда она проявляется ранними утренними рвотами у алкоголиков. Когда-то каждый может испытать регургитацию, часто после завтрака. Явление встречается достаточно часто и, как правило, объясняется тем, что желудок с трудом адаптируется к большому количеству жидкости.

Хронический пищеводный рефлюкс может привести к пептическому эзофагиту, при котором мед-. ленно разрушается внутренняя стенка пищевода. В таком состоянии нормальная внутренняя оболочка пищевода замещается склерозированной рубцовой тканью до появления стеноза.

Дисфагия (затруднение глотания) после приема твердой пищи и, особенно, жидкостей может служить предупреждающими признаком рака. Хронические проблемы пищевода несут в себе риск развития рака. В подобных случаях не пренебрегайте радиографическим или эндоскопическим исследованием.

 

Этиология

Хиатальная грыжа и пищеводный рефлюкс не всегда развиваются вместе. Те не менее, они имеют ряд сходных предрасполагающих факторов. Одной важной причиной является ослабление соединительных тканей и утрата общего тонуса с годами. Возраст как таковой не является причинным фактором; указанные состояния обычно наблюдаются у пациентов от 35 до 50 лет и мне они кажутся связанными с гормональными циклами. Приобретенный грудной кифоз вызывает изменение взаимосвязей между желудочно-пищеводным соединением и диафрагмой, снижая эффективность сфинктероподобной функции.

Депрессия и другие нарушения, влияющие на общий тонус пациента могут служить фактором гипотонуса желудочно-пищеводного соединения. Непривычные усилия (кашель, чихание, дефекация, отхаркивание), провоцирующие существенное повышение внутрибрюшного давления (от 50 до 100 см Н2О), способны привести к раздражению и повреждению соединения и его прикреплений.

Менопауза и климакс у мужчин являются периодами гормонального дисбаланса, способными спровоцировать проблемы. Существуют и другие циклы, такие как сезонные изменения или изменение уровней тестостерона, происходящие в конце третьего десятка. Клинически эти циклы кажутся связанными с развитием рефлюкса, однако механизмы остаются неясными.

Хирургическое вмешательство приводит к дисбалансу напряжений во всех тканях, связанных с рубцом. Определенные профессии (помимо классического примера оператора пневматического отбойного молотка) могут внести свой вклад в дестабилизацию желудочно-пищеводного соединения, например, малярные работы, требующие поднятия рук в воздух. Сидячая работа, особенно вибрации, связанные с частыми переездами, способствуют расслаблению прикреплений желудочно-пищеводного соединения. Кроме того, у определенной категории пациентов отмечается предрасположенность к подобному типу патологии без очевидных тому причин. Страдают ли они врожденным или наследственным изменением положения желудочно-пищеводного соединения?

Остеопаты знают, что бессимптомные ограничения могут создать дистантные поражения. Таким образом, ограничения ножки диафрагмы способны повлиять на состояние желудочно-пищеводного соединения. фактически, мой опыт подсказывает, что наличие верхних поясничных ограничений у пациентов с проблемами желудочно-пищеводного соединения дает возможность получить лучшие лечебные результаты (когда в лечение включается мобилизация этих ограничений), чем у пациентов без верхних поясничных ограничений.

Краниальная травма также может отражаться на состоянии желудочно-пищеводного соединения через аномальную стимуляцию блуждающих нервов на выходе из яремных отверстий. У меня нет объективных доказательств этой этиологии, однако клинические факты говорят сами за себя. И все же, успехи, которых я добивался, используя краниальные манипуляции у новорожденных, требуют очень осторожной интерпретации, иногда проблема состоит в неврологической незрелости желудочно-пищеводного соединения, которая самостоятельно разрешается со временем. Ускоряет или просто сопровождает манипуляция благоприятное развитие ситуации?

Позволить грыже разрешиться самостоятельно, значит подвергнуть пациента серьезному риску. В случаях обструкции, перфорации, странгуляции или кровотечения может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако следует использовать любую возможность избежать хирургического вмешательства, заменив его более мягкими техниками.

 

Прочие нарушения

 

В начале данного раздела мне хотелось бы обратить внимание на ту осторожность и резервные возможности, которые всегда должны использоваться специалистом в присутствии патологии. Читатель уже успел отметить, что нарушения, лежащие в диапазоне от самых тривиальных до несущих угрозу жизни, могут иметь сходные симптомы.

Кардиоспазм относится к нарушенной двигательной функции дистальной части пищевода и неспособности кардиального отдела желудка к релаксации. Это может привести к пищеводному рефлюксу ввиду аномального напряжения как кардиального отдела, так и пищевода. Перистальтика нарушается, и соединение укорачивается. Следовательно, нормальные перистальтические сокращения подменяются неупорядоченными стационарыми сокращениями, соединение более не укорачивается, отражая изменение холинергической иннервации пищевода. Отмечается разрежение сплетений Мейснера и Ауэрбаха. Стаз и дилятация пищевода приводит к его аномальному расширению.

Кардиально-пищеводная лацерация (разрывы) (синдром Малори-Вейсса) характеризуется продольными разрывами слизистой желудочно-пищеводного соединения; разрывы сопровождаются массивными кровотечениями. Этот синдром может развиться после любого процесса, негативно влияющего на желудочно-пищеводное соединение, например, рвоты, кашля, родов, затрудненной дефекации, грудной травмы, алкоголизма, хиатальной грыжи и хирургического вмешательства в области пищевода.

Перфорации пищевода, случающиеся после сильного кашля или рвоты, удара или инфекции, характеризуются интенсивной болью, воздухом в средостении в сопровождении подкожной эмфиземы и респираторными осложнениями, такими как гемопневмоторакс. Плевра средостения подвергается сильному воздействию или даже переваривается желудочными соками. Результаты этих перфораций говорят о значимости давлений в данной области.

Поддиафрагмальный абсцесс характеризуется ретроскапулярной болью, абдоминальной болью, эпизодами неконтролируемой икоты, бронхиальным застоем и лихорадкой.

Синдром Крювелье-Баумгартена характеризуется крайним расширением околопупочной венозной системы (как голова медузы), портальной гипертензией, атрофией печени, спленомегалией и варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Это явление возникает, когда стаз портальной вены приводит к тому, что часть венозной крови использует анастомоз портальной и полой вен, что приводит к варикозному расширению вен пищевода и геморрою. Этот синдром наблюдается у пациентов старшего возраста, беременных, при депрессии, потере веса, проблемах печени, общей усталости, переедании, алкоголизме и неблагоприятных рабочих позах.

Рак пищевода - это пятая по частоте развития форма рака у мужчин; риск этого заболевания у взрослых мужчин выше, чем у женщин. К симптомам относятся: прогрессивная дисфагия, которая начинается с твердой пищи, затем распространяется на полумягкую и затем переходит на жидкость, анорексия, существенная потеря веса за короткий период времени, загрудинные, грудные и шейные боли, ощущение жжения за грудиной после приема горячих напитков, кровь в массах регургитации, метастазы в лимфатических узлах, особенно в левой надключинной ямке (известной как сигнальный узел или узел Вирхова), и подкожная эмфизема шеи от медиастинита.

Будьте очень внимательны относительно вышеперечисленных состояний (за исключением кар-диоспазма). Они представляют абсолютное противопоказание к прямым манипуляциям в этой области ввиду риска массивного кровотечения.

В заключение отметим, что наиболее частые нарушения желудочно-пищеводного соединения являются структурными по своей природе. Конечно, остеопаты наиболее эффективно устраняют именно такие нарушения. Следует тщательно исследовать как само соединение, так и окружающие его структуры. Ваши действия и степень успеха будут зависеть от степени фиброзированности тканей. Чем более фиброзированы ткани, тем с большей структурой вам придется работать, и поэтому успешная манипуляция приведет к потрясающим значительным изменениям.

 

ДИАГНОСТИКА

 

С точки зрения общего прослушивания сложно дифференцировать проблемы желудочно-пищеводного соединения и проблемы желудка. В обеих ситуациях пациент наклоняется строго вперед, а затем поворачивается влево. При проблемах желудочно-пищеводного соединения наклон вперед более выражен, чем при проблемах желудка.

Для локальной дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного соединения положите руку на живот пациента так, чтобы средний палец располагался вдоль срединной линии, основание ладони находилось на пупке, а пальцы были слегка разведены. Средний палец притягивается к мечевидному отростку и, постепенно ладонь также движется вверх. Затем ладонь тянется кзади, к позвоночному столбу (Т11) и незначительно влево (кардиальный отдел находится чуть левее срединной линии). В конце процесса ладонь уплощается и оказывает компрессию на мечевидный отросток.

Для диагностики чревного сплетения ладонь остается немного снизу и справа от мечевидного отростка и перекатывается либо вперед-назад, либо из стороны в сторону. Проблемы чревного сплетения отмечены поверхностными эмоциональными проблемами или дисфункцией блуждающего нерва. Для диагностики печени средний палец уводится вправо, а ладонь осуществляет контакт с нижним правым реберным краем. Для желудка средний палец смещается влево от срединной линии, а ладонь находится между пупком и нижним левым реберным краем.

Дифференциальная диагностика затруднена при повреждениях нижних участков легочной области. Ладонь не остается против мечевидного отростка, а имеет тенденцию к перемещению над ним. При латеральном легочном повреждении диагностика более проста; кисть безошибочно движется на грудную клетку. Для пищевода, кисть привлекается и уходит за мечевидный отросток. В то же время рука не тянется кзади столь глубоко, сколь при прослушивании желудочно-пищеводного соединения.

 

Диагностическая манипуляция

 

При хиатальной грыже боль в области кардиального отдела усиливается на выдохе. При выдохе желудочно-пищеводное соединение уже находится во внутригрудном положении, а форсированный выдох увеличивает его грудную пенетрацию., вызывая ощущение боли. Однако, и форсированный вдох вызывает боль, заставляя удлинняться поддерживающие ткани соединения. При вдохе пациент остановится до завершения движения, чтобы предотвратить это растяжение. Кашель и чихание, как и висцеральная манипуляция, заставляющая живот двигаться при неподвижной диафрагме, также стимулируют эту область, вызывая боль.

 

Аггравация/облегчение

При хиатальной грыже техника аггравации может выполняться в положении пациента сидя. Встаньте за пациентом и положите пальцы чуть ниже и левее мечевидного отростка, а затем проведите их вглубь, как будто пытаясь достать до позвоночного столба (рис. 3-3). Чем ниже пациент наклоняется вперед, тем легче пальцам пройти вглубь вследствие расслабления прямой мышцы живота, брюшины, большого сальника и желудка.

 

Рис. 3-3. Техника аггравации

 

При максимальном углублении, не делая технику болезненной, проведите пальцы вверх и немного вправо. Желудок таким образом смещается кзади-кверху (подтверждено флуороскопией). При хиатальной грыже вы мгновенно вызовите ощущение боли за мечевидным отростком, сравнимой с той, которая хорошо знакома пациенту. Эта боль часто сопровождается тошнотой и ощутимым недомоганием. Чтобы еще более аггравировать проблему, попросите пациента сделать полный выдох в конце техники.

В конце техники аггравации быстро устраните давление (техника отдачи). Если пациент чувствует глубокое раздражение, это свидетельствует о раздражении желудочно-пищеводного соединения и окружающих тканей, а также о возможном фиброзе. Если манипуляция сопровождается болью, это указывает на раздражение самого желудка. Альтернативно, сильно надавите на левое одиннадцатое реберно-позвонковое сочленение или задний угол R11 слева. При раздражении кардиального отдела вы усилите ощущение дискомфорта или боль, ощущаемые пациентом. Эта техника может выполняться изолированно или при активном участии дыхания.

Техника облегчения (рис. 3-4) выполняется в положении пациента сидя, пальцы располагаются под ребрами, как в технике аггравации. Сместите пальцы на животе вперед и вниз, чтобы ослабить давление на желудочно-пищеводное соединение в грудной полости. Если пациент чувствует облегчение, это указывает на проблему с вовлечением желудочно-пищеводного соединения.

 

 

Рис. 3-4. Техника облегчения

 

Уменьшение или усиление симптомов указанным образом поддерживает диагноз механического нарушения на уровне желудочно-пищеводного соединения. Однако это не исключает возможности более серьезной патологии.

 

Ассоциированные скелетные ограничения

 

Ограничения шейного отдела позвоночника часто сопровождают проблемы желудочно-пищеводного соединения. Они чаще встречаются слева, сопровождаемые ограничениями грудинно-ключичного сочленения и могут отражать аномальные напряжения фасций, прикрепляющихся к шейному отделу позвоночника и желудочно-пищеводному соединению, а также раздражение блуждающего и диафоаг-мального нервов.

Могут, кроме того, вовлекаться ограничения грудных позвонков и ребер. Одиннадцатое левое ребер-но-позвонковое сочленение и седьмое ребро слева соответствуют задней и передней анатомической проекции кардиального отдела, соответственно. Чувствительность или боль при пальпации седьмого ребер-но-хрящевого сочленения позволяет предположить ограничение кардиального отдела.

Т12, L1, L2, L3 могут оказаться в состоянии фиксации вследствие механического раздражения и соответствуют ножке диафрагмы. Ограничение носит более серьезный характер при левой локализации и снижении мобильности левой половины диафрагмы, что отражается на дыхании пациента. Эти рефлекторные ограничения грудных позвонков вызывают чувствительность, не сопровождаемую полной утратой мобильности. В подобных случаях наклон назад продуцирует боль за мечевидным отростком через растяжение желудочно-пищеводного соединения. Реакция пациента часто проявляется задержкой дыхания. При наклоне вперед боль мгновенно исчезает.

Желудочно-пищеводное соединение способно оказывать влияние на определенные части тела, которые, как известно, могут находиться в состоянии ограничения ввиду широкого разнообразия причин. Например, левое крестцово-подвздошное сочленение может иметь ограничение, являющееся вторичным относительно проблем ряда других областей, и поэтому часто рассматривается как "мусорная корзина". Аналогично, в различные нарушения часто оказываются вовлеченными поясничные мышцы, однако, сами они редко выступают в роли причин нарушений. Левая поясничная мышца часто находится в состоянии спазма у пациентов с желудочно-пищеводными проблемами, частично, ввиду наличия общих волокон с диафрагмой в ее прикреплениях. Подобные ситуации могут вызвать раздражение пересекающих ее симпатических волокон.

 

Прочие диагностические вопросы

 

Пациенты с проблемами желудочно-пищеводного соединения имеют тенденцию, стоя, наклоняться назад, при этом правое плечо несколько выдвинуто вперед, а левое - назад и опущено. Незначительная левая ротация кажется результатом того, что кардиальный отдел сгибается наклонно снизу слева.

Возможно, вследствие вовлечения блуждающего и диафрагмального нервов тест Адсона-Райта обычно позитивен слева при наличии проблем желудочно-пищеводного соединения. Можно рекомендовать выполнения теста Адсона-Райта при выполнение движения облегчения. Пальпируйте пульс на одной руке, другой создайте компрессию/ингибицию точки на передней проекции кардиального отдела в направлении седьмого реберного хряща. При механической проблеме желудочно-пищеводного соединения эта техника заставит радиальный пульс быстро восстановиться или улучшиться. При хиатальной грыже шейные/грудные фасции часто более напряжены слева. Эти напряжения также могут определить позитивность теста Адсона-Райта. Левое систолическое давление иногда ниже, однако такое встречается реже, чем при проблемах самого желудка.

Проблемы желудочно-пищеводного соединения способны спровоцировать появление многих других дистантных симптомов. Вследствие раздражения цервикального/брахиального сплетений, спровоцированных диафрагмальным нервом и чрезмерным напряжением цервикальных фасций, может возникнуть цервикальная шейная боль и цервикальная/брахиальная невралгия. Чувствительным часто является четвертое левое реберно-хрящевое пространство. У женщин это проявляется в виде боли в груди, а у мужчин - в виде боли в нижнем отделе грудной клетки. По причинам, сходным с болью в шее, слева может быть обнаружен плече-лопаточный периартрит. Можно провести гленоидально-плечевой тест, испоьзуя одну руку для тестирования левого плеча, а другую - для ингибиции передней проекции кардиального отдела, либо используя движение облегчения.

Наиболее частые краниальные поражения, связанные с желудочно-пищеводной дисфункцией, находятся на уровне левого височно-нижнечелюстного сустава, левого окципитально-мастоидального шва и, у новорожденных, яремного отверстия. Как отмечалось выше, неврологическое созревание желудочно-пищеводного соединения у новорожденных происходит постепенно, и пищеводный рефлюкс со временем исчезает.

Хиатальная грыжа может быть причиной раздражения блуждающего нерва, что способно вызвать полуобморочное состояние или даже кратковременную потерю сознания, а также ассоциированные симптомы несварения.

Боль в нижних отделах грудной клетки также имеет вагусную природу. У вас могут быть пациенты (обычно мужчины) с ощущением, что они "чувствуют свое сердце", иногда возникает чувство, как будто в груди что-то резко оборвалось. Подобные пациенты иногда убеждены в заболевании сердца и просят назначить кардиологические обследования, которые в итоге дают отрицательные результаты. В последствии их симптомы могут быть признаны "психосоматическими", и пациенты чувствуют себя брошенными. Мы все знаем как беспокойно, когда болит сердце. Растяжение блуждающего нерва способно раздражать сердце, а боль в груди практически всегда сопровождается ограничением четвертого левого реберно-хрящевого сочленения. Такой тип ограничения редко встречается при истинных сердечных проблемах, тогда как ограничения Т4 встречаются относительно часто.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Цель остеопатического лечения состоит в усилении и релаксации желудочно-пищеводного соединения посредством индукции, сфокусированной в данной области, и в устранении любых фибро-мышечных ограничений соединения и окружающих структур.

 

Прямая техника

 

Поместите пациента в положении сидя, руки за головой, пальцы в замке. В начале положение такое, как при технике облегчения, описанной выше.

Положите пальцы на 3-4 см ниже мечевидного отростка и чуть левее срединной линии. Осторожно и постепенно проведите пальцы внутрь за печень, дойдя до границы дискомфорта.

 

 

Рис. 3-5. Локальная прямая техника

 

Осторожно ослабьте давление, чтобы не вызвать защитный рефлекс. Если вы не можете дойти до печени, максимально приблизьтесь к ней. Оставьте левую руку на месте, используя ее как якорную точку для желудка. Правой рукой наклоните пациента назад, используя его локти. Таким образом увеличивается расстояние между мечевидным отростком и пупком, и желудок тянется книзу, опуская кардиальный отдел и вытягивая желудочно-пищеводное соединение из грудной полости.

Повторите технику 5-6 раз до уменьшения боли. Через несколько сеансов ткани желудочно-пище-водного соединения восстановят естественную растяжимость. Поскольку кардиальный отдел обращен книзу и влево, растяжение грудной клетки вверх и вправо повысить эффективность техники.

Еще один вариант этой техники выполняется в том же положении (рис. 3-5). Положите руки на живот, пальцы совершают движение вниз и немного вперед. Сместите пальцы сверху вниз, чтобы почувствовать области напряжения (обычно три-четыре). У худых субтильных пациентов при выполнении техники пальцы могут пройти очень высоко, под левый край печени (который находится перед желудком) против желудочно-пищеводного соединения.

Отдача

 

Техника отдачи на печени очень эффективна в остеопатическом лечении желудочно-пищеводных ограничений. Она тоже выполняется в положении сидя. Установите точку давления под печенью, обе руки располагаются около прикреплений левой и правой треугольных связок. Надавите на печень кзади-кверху быстро отпустите и повторите движение 3-4 раза. Первоначально движение в направлении поражения будет болезненным, однако постепенно боль исчезнет. Эта очень эффективная техника освобождает соединительные волокна вокруг желудочно-пищеводного соединения, которые влияют на состояние печени.

 

Индукция

 

Для выполнения индукционной техники на кардиальном отделе поместите пациента в положение сидя. Положите одну руку сзади на уровень одиннадцатого левого реберно-позвонкового сочленения, а другую - спереди на седьмой левый реберный хрящ. Сначала передняя рука давит на грудную клетку в направлении задней руки, и обе руки движутся немного вниз. Иногда присутствуют незначительные латеральные движения. Руки работают согласованно, и по мере того, как ткани начнут расслабляться, вы почувствуете расхождение рук, свидетельствующее о завершении техники. Техника содержит пассивный аспект (индукция состоит в следовании за тканями), но и вы активно смещаете руки к кардиальному отделу. Помимо прочего, техника воздействует на спазмы желудочно-пищеводного соединения и является мощным лечебным средством для всех прикреплений в данной области (включая прикрепления перикарда, плевры, желудка и печени). Техника может выполняться в положении пациента лежа на спине, при этом вы затрачиваете меньше усилий, но и техника не столь эффективна, поскольку исключает гравитационную тягу в направлении стоп.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Работая с особенно фиброзированным желудочно-пищеводным соединением, ограниченным левой половиной диафрагмы, попробуйте растянуть поясничную мышцу. Такое растяжение оказывает выраженное влияние на хиатальную грыжу. Существует много эффективных способов растяжения поясничной мышцы. Я предпочитаю, чтобы пациент лежал либо на животе, либо на боку; при этом одной рукой вы стабилизируете крестец и таз, а другой разгибаете бедро.

Для наибольшей эффективности техника должна выполняться в строгом порядке

§          Освободите области прикрепления печени

§          Освободите пилорис и желудок (область дна)

§          Освободите желудочно-пищеводное соединение

§          Проведите манипуляцию важных скелетных ограничений, сохраняющихся на протяжении длительного времени, особенно на уровне реберно-хрящевых соединений

§          Используйте индукционную технику, описанную выше

§          Нормализуйте краниальные ограничения

Такая последовательность позволяет успешно устранить все вертебралыные и краниальные ограничения, являющиеся рефлекторными по своей природе, и позволяет вам сконцентрироваться на первичных.

Помните о следующих симптомах: быстрая потеря веса, дисфагия, кровь в массах регургитации, левые надключичные узлы, подкожная эмфизема. Любой из них может указывать на злокачественный процесс или другое серьезное состояние.

 

Советы пациенту

 

В случаях хиатальной грыжи или пищеводного рефлюкса пациенту следует дать некоторые советы:

§          Не ложитесь спать сразу после еды

§          Не носите тесной одежды или тугих поясов

§          Спите на достаточно высокой подушке

§          Избегайте находиться в положении наклона вперед или обратном положении Тренделенбурга

§          Во время сна голова и верхняя часть грудной клетки должны быть на подушке

§          Не держите руки поднятыми вверх в воздух и голову, запрокинутой назад в течении долгого времени

§          Напрягаясь, постарайтесь руками удерживать нижние ребра

§          Не допускайте запоров. Будьте осторожны с потреблением апельсинов, шоколада, кофе, чая, алкоголя, жиров, уксуса, горчицы и табака.

Эти виды пищи, однако, могут хорошо переноситься в зависимости от времени приема. Например, апельсины лучше переносятся в начале еды. Шоколада и алкоголя следует особенно избегать вечером перед сном. Другие виды пищи могут быть токсичными в определенных сочетаниях или в зависимости от того или иного физиологического состояния. Женщинам следует избегать всех этих видов пищи непосредственно перед менструацией ввиду гормонального влияния на желудочно-пищеводное соединение.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика