главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Суставная боль

Этот симптом достаточно распространен при нарушениях печени и является одним из многих примеров связи между висцеральными и скелетно-мышечными проблемами. Помню одну пациентку, страдавшую от боли в правом колене, которую я сначала не был в состоянии успешно устранить. Коленная боль спонтанно разрешилась на три года, а затем вернулась с новой силой. Пациентка страдала рецидивом гепатита В, который она сначала не распознавала. Рецидив в сочетании с обычным незначительным скручивающим движением в коленном суставе вернул боль. Остеопатическое лечение дало временное улучшение, однако когда пациентка отказалась от алкоголя, боль исчезла в течение двух месяцев. Хотелось бы также вспомнить плече-лопаточный периартрит, который, вне редкой прямой травмы, часто является отражением гепато-билиарной дисфункции, о которой речь пойдет ниже.

Печень является важной составной частью системы кровообращения, и я полагаю, что внешние манипуляции печени влияют на кровообращение. Система кровообращения отвечает на стимуляцию механорецепторов через нервную систему и на прямое растяжение периваскулярных тканей (которые часто теряют эластичность при повреждении).

При серьезных проблемах печени существует риск печеночной энцефалопатии, которая может привести к выраженным поведенческим нарушениям. Помимо серьезной патологии существуют умеренные умственные проблемы, провоцируемые холестазом. Пациент с гепатическими нарушениями часто находится в депрессии и легко устает, не обязательно пропорционально серьезности заболевания. Успешное остеопатическое лечение печени может избавить пациента от подобного типа депрессии. Восточная медицина говорит о связи между печенью и умственными способностями. Может ли эта связь, в первую очередь, обуславливаться аммониемией?

Дисфункция печени быстро проявляется на состоянии кожи; частыми проявлениями являются зуд, ксантома, ксантелазма и акне. Важно, таким образом, быть внимательным к коже пациента во время физического осмотра. В этом отношении желательно, чтобы пациент был максимально раздет.

 


ДИАГНОСТИКА

 

Общая

 

В диагностике дисфункций печени большую роль играет осмотр. При ограничениях печени пациент наклоняется вперед и вправо, чтобы расслабить околопеченочные мембранные напряжения. Существуют и другие признаки функциональных проблем, не угрожающие жизни пациента, но способные снизить качество жизни. К наиболее значимым из них относятся:

·       гормональная зависимость пищеварения у женщин

·       ночная гипертермия (около 2 часов утра для печени и 4 часов утра для желчного пузыря), часто сопровождаемая дискомфортом в положении лежа на правом боку

·       ощущение тяжести в подреберье, сопровождаемое болью в груди, справа

·       фотофобия, испытываемая в течение одного-двух часов после еды, когда печень работает наиболее интенсивно

·       отечность и покраснение лица, главным образом, справа в тот же период

·       билатеральная головная боль, часто сопровождаемая болью в шее

·       хронический синусит, чувствительность или раздражение синусов, аномально острое обоняние

·       гиперчувствительность глазных яблок, повышение внутриглазного давления

·       гиперчувствительность кожи головы

·       незначительные головокружения и проблемы с переменой положения

·       головокружение, усиливающееся в определенное время дня (при пробуждении, в полдень, при отходе ко сну)

·       песочный язык, ацетонное дыхание

·       жирная кожа, сальные волосы, выпадение волос

·       сон, не приносящий чувства отдыха, тяжелое пробуждение, утренняя усталость, сохраняющаяся на протяжении всего дня.

Имеется некоторое сходство с желудочными нарушениями, особенно в отношении сна и усталости. Тем не менее, представляется, что желудок более влияет на поверхностную энергию. Например, при проблемах желудка может отмечаться утренняя усталость, но она проходит в течение дня.

Первичное обследование

При первичном обследовании ответы пациента на ваши вопросы имеют большое значение. Гастро-энтерологи полагают, что большинство людей, в тот или иной период страдают гепатитом типа А. Кроме того, типы В, D и нон-А, нон-В гепатиты (см. выше) становятся все более распространенными ввиду их связи с потреблением наркотиков и болезнями, передаваемыми половым путем. Влияние любой из этих форм на печень оказывается перманентным.

В случаях гепатита вопросы должны касаться следующих факторов:

(1) Личные, семейные или наследственные случаи

(2) Время, проведенное в странах третьего мира (т.е. риск амёбиаза, малярии или других паразитарных заболеваний). Нельзя забывать и о том, что риск паразитарных поражений существует и в индустриально развитых странах, а не только в странах третьего мира. Паразитарное заболевание следует заподозрить у пациента, часто чешущего нос, анус и глаза.

(3) Тенденция к кровотечениям (носовым, экхимозным и геморроидальным).

(4) Возможные источники токсичности (такие как химические вещества, лекарства и алкоголь). Особенно будьте внимательны относительно алкогольной зависимости, которую пациент пытается скрыть. Алкоголизм поражает все слои общества, и мужчин, и женщин. (5) Алиментарные и сексуальные привычки.

Я полагаю, что немного смысла в лечении людей ежедневно сознательно отравляющих самих себя (алкоголем, сигаретами, наркотиками и некачественной пищей), поскольку они не желают помочь себе сами. Вы не должны питать иллюзий по поводу эффективности лечения таких людей, обычно положительный эффект сохранится не более нескольких дней. Столь же сложно лечить людей с активными формами болезней, передающихся половым путем. Эти заболевания влияют на печень, и ваши попытки включить механизм самолечения посредством манипуляции не приводят к эффективной ответной реакции, поскольку вся энергия органа направлена на борьбу со следствиями заболеваниями. Полагаю, что в подобных случаях для пациента лучше пройти соответствующую лекарственную терапию и лишь затем перейти к манипулятивному лечению. Часто люди не знают о наличии у них болезней, передающихся половым путем (чаще всего хламидии). Если вы работаете со случаем гепатита и разочарованы результатом, попросите пациента пройти лабораторное исследование по поводу возможного заболевания.


Оценка симптомов

При перкуссии и пальпации передняя печеночная приглушенность может распространяться от пятого межреберного пространства до нижнего реберного края. Перкуссия позволяет оценить положение, атрофию, гепатомегалию и чувствительность печени к прикосновению. Стетоскоп дает возможность выявить шумы трения, указывающие на воспаление и микроспайки брюшинных поверхностей. Это же проявляется движением облегчения печени, которое создает характерный звук похрустывания. Явление, известное как признак Мэрфи, характеризующееся тем, что умеренное надавливание на поверхность проекции желчного пузыря вызывает боль, возникающую и при глубоком вдохе. Однако, подреберная пальпация, описанная ниже, дает более детальное представление. Для исследования печеночно-яремного рефлекса легко надавите на печень и сохраняйте это давление примерно тридцать секунд. Если появляется набухание яремных вен, которое исчезает при устранении давления, следует предположить недостаточность правого желудочка. Обратите внимание на дилятацию абдоминальных вен и коллатеральный кровоток при компрессии нижней полой вены, ведущей к наполнению и растяжению портальной вены. Серьезная правосторонняя сердечная недостаточность вызывает застой и нарушение функции печени.

Ряд общих пищеварительных проблем, такие как анорексия, медленное затрудненное пищеварение, тошнота, рвота, растяжение живота, песочный язык являются не очень специфичными с точки зрения нарушений печени. К более характерным симптомам относятся:

·          утренняя рвота густой вязкой жидкостью (частая при алкогольном отравлении), горькие регургитации

·          непереносимость пищи, часто приводящая к боли после приема жирной пищи, яиц и шоколада

·          мгновенная диаррея после еды (перемежающая диаррея и запор часто обнаруживается при нарушении эвакуации желчи или желчных камнях)

·          устойчивая дисколорация стула (серый, пепельный или цвета шпатлевки), что указывает на неадекватную экскрецию желчи или отсутствие стеркобилина в каловых массах. Этот симптом следует отличать от желтоватых жирных каловых масс, характерных для недостаточности функции поджелудочной железы, и пенистых желтоватых масс при проблемах толстого кишечника.

Тупая боль не дает возможности точной локализации и относительно трудно поддается анализу. Она может быть отнесена к позвоночнику, ребрам, плечам или животу, и имеет ряд причин. Если боль провоцируется стрессом или потреблением таких продуктов, как яйца, сливки, свинина, жиры, жареная пища или белое вино, предположите инфекционное поражение желчного пузыря или камня в желчном пузыре. Острая инфекция желчных протоков проявляется острой пульсирующей болью, сопровождаемой подъемом температуры (эти признаки могут свидетельствовать и об остром гепатите). Гепатомегалия выявляется неприятным ощущением тяжести и болезненности справа, которые иррадиируют в плечи. Застой в печени, сопровождаемый чувством угнетения, цианозом и затрудненностью дыхания, часто имеет сердечное происхождение. Пассивный застой с задержкой жидкости часто имеет кардиальное происхождение, тогда как активный воспалительный застой часто является следствием гепатита.

 

Пальпация

Манипуляция печени часто выполняется в положении пациента сидя с применением подпеченочного мануального давления. Важно, чтобы вы распознавали различные органы у нижней поверхности печени и умели знать, как оценить их согласованность.

Справа налево спереди находятся: вдавления восходящей кишки, желчный пузырь, квадратная доля, желобы круглой связки и желудка. Сзади: правая почка, спигелива доля, нижняя полая вена и желудок (рис. 1 -5). Очень сложно разделить эти элементы. Даже после многолетней практики у меня остаются проблемы. Желчный пузырь и правая почка часто чувствительны при пальпации. В норме масса печени достаточно гладкая. Пальпация печени обычно безболезненна за исключением желчного пузыря и, сзади, правой почки. Важно знать различные патологические признаки, которые могут выявляться при пальпации {Dousset, 1964).

 

Рис. 5-1. Печень: нижняя поверхность

 

·          Умеренная, но явно выраженная гепатомегалия, безболезненная с многочисленными мелкими близко расположенными протрузиями ("узловатая печень") указывает на цирроз, часто алкогольного происхождения

·          Жесткость с "ореховыми" протрузиями, менее многочисленными, чем в предыдущем случае ("неровная печень"), является характерным признаком узелковых неопластических инфильтраций

·          Печень, покрытая желобками ("перевязанная печень") указывает на склеротические изменения, характерные для сифилиса

·          Одно или более круглое подвижное возвышение, очень болезненное при пальпации и сопровождаемое лихорадкой и переменой общего состояния, указывает на абсцесс печени

·          Массивная плотная гепатомегалия, неподвижная на вдохе, может быть следствием первичной гепатомы

В заключение отметим, если печень лишена нормальной консистентности и однородности или если она болезненна за пределами пузырной и почечной зон, обсудите с пациентом возможные причины и убедитесь, чтобы он прошел необходимое обследование по поводу исключения рака или другой серьезной патологии.

 

Остеопатическая

 

При общем прослушивании пациент (в положении сидя) выполняет правый наклон, сопровождаемый незначительной левой ротацией вокруг оси, проходящей через R9-10 справа. Это также наиболее комфортное положение для пациентов с проблемами печени.

 

Дифференциальная диагностика

В начале локальной дифференциальной диагностики ладонь накладывается на пупок, средний палец - на срединную линию, остальные пальцы немного разведены (рис. 5-2). Ладонь притягивается к правому подреберью, ретируется по часовой стрелке и движется кверху. Возвышение большого пальца движется к правому реберному краю. При исследовании желчного пузыря ладонь лишь незначительно ретируется по часовой стрелке, тогда как возвышение большого пальца и указательный палец помещаются на срединоключно-пупочную линию и затем вглубь под реберный край. Для исследования сфинктера Одди и головки поджелудочной железы кисть незначительно пронируется так, что возвышение большого пальца уходит вглубь по срединноключично-пупочной линии ни расстоянии 3 см выше пупка и направлено под углом 30° к поперечной плоскости. В конце движения кисть просто покоится на возвышении большого пальца. При исследовании пилориса кисть движется к мечевидному отростку, несколько левее или правее в зависимости от положения пилориса. Как правило, пилорис находится на 6-7см выше пупка левее или правее срединной линии в зависимости от относительной наполненности или опорожненности желудка (см. главу 4).

Для дифференциальной диагностики состояния правой почки возвышение большого пальца движется вправо (рис. 5-3). Однако, отсутствует движение вверх в подреберном направлении. В конце движения кисть втягивается глубоко в живот на 2-3 см правее пупка. При исследовании восходящей кишки кисть при выраженной ротации по часовой стрелке движется к восходящей кишке, а затем в живот. При диагностике печеночной флексуры кисть ретируется по часовой стрелке и движется в направлении наиболее латеральной части R10-11.

 

 

Рис. 5-2. Локальная дифференциальная диагностика: Печень

 

Тест Адсона-Райта

При дисфункции печени тест часто положителен, пульс замедляется или исчезает на правой руке в отсутствие левой ротации головы. Этот положительный результат может быть вызван напряжением печеночных фасций. Если простое поднятие печени улучшает кровоток в правой верхней конечности, следует обратить внимание на возможные проблемы печени, почек и печеночной флексуры. Помните, что эти органы подвешены к печени. Если участие печени подтверждается, успешное остеопатическое лечение должно восстановить систолическое давление справа. При пролапсе почки третьей степени (когда почка теряет прикрепление к печени) техника поднятия печени перестает быть эффективной, и исчезает влияние на результат теста Адсона-Райта.

 

 

Рис. 5-3. Локальная дифференциальная диагностика: Правая почка

 

Диагностическая манипуляция

 

Область между нижним краем правых ребер и пупком, безусловно, является одной из наиболее сложных для исследования и часто требует применения техник ингибиции для уточнения диагноза. Я приведу лишь некоторые примеры техник, оставив вам возможность использовать описанные принципы применительно к органам, здесь не упоминающимся.

 

Ингибиция

Для примера, скажем, кисть притягивается к печени, при этом вы ничего не знаете о повреждении печени, желчного пузыря или печеночной флексуры кишечника. Другой рукой исследуйте мотильность печени и зафиксируйте ее в нейтральном положении на полпути между инспир и экспир. Если кисть к печени больше не притягивается, печень может быть источником проблемы. Подобная ингибиция мотильности является наиболее точным методом тестирования того, является или не является конкретный орган источником проблемы.

Теперь предположим, что ингибиция печени не влияет на движение кисти. Тогда проблема локализуется либо в желчном пузыре, либо в печеночной флексуре. Ингибируйте поверхностную проекцию желчного пузыря на уровне реберного пересечения срединноключично-пупочной линии. Если кисть продолжает двигаться вверх и вправо можно заключить наличие проблемы печеночной флексуры.

Техника ингибиции может показаться как простой, так и сложной в зависимости от способности ваших рук. Техника требует долгой подготовки, а при овладении вами определенных навыков, дает возможность точной диагностики. Если других это не убеждает, точность вашей диагностики может быть объективно продемонстрирована флуороскопией, ультразвуком или сканнированием.

 

Аггравация/Облегчение

При повреждениях печень часто чувствительна и застойна. Простое ограничение ее мотильности может способствовать диагностике. Предположим, вы колеблетесь между диагностикой проблемы печени или поджелудочной железы. Техника, позволяющая определить вовлеченность печени, состоит в надавливании одной рукой на задние углы R7-9 справа (рис. 5-4). При отсутствии проблемы печени пациент не ощущает дискомфорта. Если проблема печени существует, давление будет дискомфортным и даже болезненным. Также, у пациентов с проблемами печени следование за имеющимся незначительным давлением вызовет затруднение дыхания и усиление ощущения дискомфорта в области печени. В сложных случаях простое реберное надавливание заставляет пациента задержать дыхание.

Техники облегчения выполняются не так просто, как на желудке. Можете следовать за печенью на выдохе и далее удерживать ее. Если это устраняет дискомфорт в области печени, можно предположить, что его причиной и является печень. Однако при этом игнорируются все другие органы, подвешенные к печени. Я предпочитаю поднимать печень наряду с первоначальным давлением на задние и латеральные углы ребер. При проблемах печени R7-9 оказываются чувствительными к такому типу давления. Исчезновение чувствительности при поднятии печени поддерживает идею вовлеченности печени.

 

Поднятие

Среди всех внутренних органов печень, безусловно, наиболее легко поддается полному движению. Поднятие печени выполняется в положении пациента сидя, вы стоите за пациентом. Используя прямой подреберный подход, положите пальцы под печень и поднимите ее вверх (см. также "Висцеральные манипуляции", сс. 102-103). Немедленное появление боли указывает на действительное повреждение тканей печени. Если боль сопровождает пассивное возвращение печени в исходное положение, это указывает на проблему связочных прикреплений.

При серьезных проблемах печени (например, гепатите), капсула Глиссона, печень и ее прикрепления становятся чувствительными. Поднятие печени особенно эффективно при хронических нарушениях печени, когда печень тяжелее нормальной и капсула Глиссона менее податлива, т.е. и сама печень, и ее прикрепления чувствительны (вследствие напряжения ввиду увеличенного веса).

 

 

Рис. 5-4. Техника давления на ребра

 

Ассоциированные скелетные ограничения

 

Ограничения грудных позвонков и ребер хорошо известны и являются достаточно характеризующими с точки зрения повреждений печени; обычно вовлекаются Т7-10 и R7-10. Нарушается реберно-позвонковая мобильность, а компрессия остистых и поперечных отростков позвонков или задних углов ребер вызывает чувствительность печени. Первичные реберно-грудные ограничения препятствуют любому движению тестов мобильности, тогда как вторичное ограничение печеночного происхождения допускает ограниченные движения. Связь ребер и печени носит не односторонний характер, прямое падение на ребра может привести к стойким проблемам печени.

Проблемы печени часто вызывают правосторонние или билатеральные цервикальные вертебральные ограничения (первоначально на уровне С4-5), тогда как проблемы желчного пузыря обычно провоцируют нарушения слева. Это одностороннее ограничение может объясняться и взаимодействием правых цервикальных/плевральных фасций, и раздражением блуждающего и правого диафрагмального нервов. Чем более поражена печень, тем более нижние шейные и первые грудные позвонки (и первые ребра) оказываются в состоянии ограничения.

Плече-лопаточный периартрит локализуется обычно справа, если он связан с дисфункцией печени. Периартрит травматического происхождения встречается реже по сравнению с тем, который связан с дисфункцией органа. Боль в плече, вторичная по отношению к проблемам печени, обычно сочетается с болью вокруг С4-5.

Печень также влияет на состояние черепа и лица. Многие правосторонние ограничения основания черепа вторичны относительно проблем печени. Кроме того, правое лобно-назальное сочленение является триггерной точкой печени.

Печень прикрепляется к диафрагме и плевре, а последняя - к шейному отделу позвоночника и ребрам. Любое аномальное напряжение печени может передаваться этот системой прикреплений и непосредственно раздражать цервикальное/брахиальное сплетение и связанные фасции. Чтобы получить подтверждение вовлечения печени, во время поднятия печени выполните тест для гленоидально-плечевого сочленения (см. главу 1). Если при поднятии печени мобильность плеча выражение улучшается, можно сделать вывод о наличии проблемы фасций печени. Улучшение мобильности плеча вследствие ингибиции области печени указывает на проблему самой печени. Если ни одна из этих техник не приводит к улучшению, проблема локализуется либо на уровне какого-либо другого органа, либо самого плеча.

Люди, страдающие нарушениями печени, часто дышат, в основном, за счет левой половины диафрагмы. Чтобы устранить дискомфорт и снизить усилия, затрачиваемые на дыхание, диафрагма, кажется, отвечает релаксацией правых диафрагмально-печеночных прикреплений. Это явление может быть использовано для оценки результатов лечения приемами остеопатии. В конце остеопатического лечения левая и правая части грудной клетки должны двигаться ровно и синхронно, характеризуя гармоничное диафрагмальное дыхание.

Несмотря на то, что существует ишиас исключительно дискового происхождения (см. главу 1), данное нарушение чаще носит висцеральный характер. С точки зрения печени важно разделять левый и правый ишиас. При левом ишиасе выраженный коллатеральный венозный кровоток развивается как результат портальной гипертензии. На ректально-сигмовидном уровне расширяются геморроидальные вены, вызывая воспаление и застой в крестцовой области. Мой опыт показывает, что эпидуральные вены, которые зависят от непарной системы, также испытывают застой и дилятацию до такой степени, что может развиться левосторонний ишиас венозного печеночного происхождения. Подобные формы ишиаса носят острый характер и не отвечают на медицинское лечение или физическую терапию. Они не должны манипулироваться на пояснично-крестцовом уровне, ввиду возможного усиления раздражения местных тканей. При левостороннем ишиасе проведите тест Laseque с точкой ингибиции на уровне сигмовидной кишки, а затем печени. Это наиболее эффективная техника, способная выявить область, требующую манипуляции в первую очередь.

При правостороннем ишиасе участие печени может стать результатом поражений фасций печени, правой почки, восходящей кишки, поясничных мышц или нижних конечностей. Этот симптом часто сочетаются с фиброзом печени и/или ее прикреплений. Тест Laseque выполняется прямой ингибицией печени и, в случае положительного результата, улучшение должно быть ярко выраженным. Мой опыт, в целом, состоит в том, что правосторонние ишиасы относительно легче поддаются остеопатическому лечению, чем левосторонние.

Ограничения левой нижней конечности в большей степени соответствуют проблемам печеночной вены и нижней полой вены. Они редко являются фасциальными или механическими суставными ограничениями, тогда как правосторонние ограничения встречаются часто. Наиболее распространенное механическое ограничение в моей практике поражало латеральную часть правой нижней конечности, включая проксимальное и дистальное большеберцово-малоберцевое сочленение, уровень кубовидной и пятой плюсневой костей.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Остеопатичесикй подход требует индивидуальной основы в каждом случае. Невозможно составить список простых правил по принципу "гепатит = такая-то и такая-то техники", "цирроз = другая техника", и т.д. Я провожу остеопатическое лечение печени в каждом случае, когда ткани печени и околопеченочных структур утрачивают естественную эластичность.

Манипуляция печени выраженно влияет на ее метаболизм и ее роль в пищеварительной, эндокринной и иммунной системах. Я достиг хороших результатов в остеопатическом лечении, но, к сожалению, до сих пор мне не удалось получить формальных количественных подтверждений этих результатов (например, подтвердить улучшение стандартными функциональными тестами после манипуляции печени).

С точки зрения прямой манипуляции следует быть очень осторожным, если есть явные признаки портальной гипертензии. Сосуды и ткани печени становятся очень хрупкими. Лихорадка, сопровождающая классические печеночные симптомы, может указывать на вирусный гепатит. Я не могу с уверенностью рекомендовать манипуляции при развивающемся гепатите, однако, они определенно полезны в период последствий. Я также рекомендую быть предельно осторожным при потере веса, анорексии, умеренных лихорадках, цервикальной аденопатии, гепатомегалии и спленомегалии, печеночных шумах или нерегулярной и болезненной подпеченочной пальпации.

Локальное остеопатическое лечение состоит, главным образом, в растяжении и стимуляции прикреплений печени и освобождении желчных протоков. Работа на глубоких подреберных прикреплениях печени осуществляется через ребра и саму печень. Например, для растяжения правой треугольной связки поднимите печень за правый край и дайте ей вернуться в исходное положение. Растяжение связки произойдет во время возвратной фазы. Проводя лечение этой связки приемами остеопатии, обязательно работайте во всех трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и поперечной).

На следующих страницах данной книги я представлю некоторые новые техники, полагая, по-прежнему, что читатель знаком с техниками, представленными в книге "Висцеральные манипуляции".

 

Отдача

 

Эффективная техника отдачи в положении пациента сидя может выполняться во время поднятия печени. Встаньте за пациентом, кисти расположите под правым реберным краем под печенью. Осторожно поднимите печень, а затем быстро отпустите. Поднятие осуществляется по-разному в зависимости от того, на какой связке вы концентрируетесь. Для коронарной связки положите пальцы на середину печени и надавите кзади-кверху. Для левой треугольной связки расположите пальцы левее срединной линии (как при манипуляции желудка) и надавите на печень кзади-кверху и влево. Для правой треугольной связки положите пальцы на правый край печени и поднимите ее кзади-кверху и вправо. Техника должна повторяться 3-4 раза на стороне поражения. Отдача особенно эффективна при "замороженной" печени, утратившей мотильность.


 

Рис. 5-5. Непрямая манипуляция печени (фронтальная плоскость)

 

Непрямые техники

 

Непрямая манипуляция может выполняться в трех плоскостях с использованием ребер. Для манипуляции во фронтальной плоскости пациент лежит на спине, вы встаете справа от него, положив правую руку на правый латеральный реберный край; левой рукой вы фиксируете правое плечо пациента. Надавите на нижнюю часть правых ребер в направлении пупка до достижения предела реберной эластичности (рис. 5-5). Затем можно провести остеопатическое лечение либо подтягиванием реберного края к себе, захватив при этом руками край печени, либо позволив ребрам быстро вернуться назад при отдаче. Прежде чем использовать эту технику, несколько раз проведите мобилизацию ребер для достижения эластичности и включения механорецепторов. В конце манипуляции соедините реберный маневр с растяжением плеча, чтобы усилить эффект растяжения прикреплений печени к диафрагме и плевре.

При варианте с положением пациента на левом боку встаньте сзади пациента (стол опущен конечно, регулируемые по высоте кушетки повышают эффективность нашей работы). Надавите на нижние ребра в направлении пупка, как в положении на спине. Это очень эффективная техника может также выполняться с поперечной компрессией (рис. 5-6). Вы работаете весом собственного тела. При третьем варианте, когда пациент сидит, сядьте слева от него, охватив его руками и оказывая компрессию на правую нижнюю часть грудной клетки (рис. 5-7). Преимущество этой техники состоит в том, что она обеспечивает мобилизацию латеральной плоскости печени (которая часто поражается после гепатита) относительно ребер.

 

 

Рис. 5-6. Поперечная компрессия печени (положение лежа на боку)

 

Для непрямой манипуляции печени в сагиттальной плоскости в положении пациента лежа на левом боку с согнутыми ногами встаньте сзади на правые ребра в направлении задне-верхней части печени, тогда как правая кисть располагается на передней поверхности тела и обращена к передне-нижней части печени (положение рук могут быть обратными). Руки будут работать синхронно, одна - толкать ребра и печень вперед и вниз, другая - служить фиксацией. Чтобы дополнить эту технику отдачей, дождитесь максимальной мобилизации в передне-нижнем направлении. Другой рукой надавите на ребра кверху-кзади и затем, одновременно, отпустите обе руки (рис. 5-8). Один из вариантов техники предлагает позу пациента сидя с руками, сцепленными на шее. Положите правую руку ладонью на задние углы ребер, защищающих печень. Левой рукой поднимите локти пациента, приводя позвоночник и ребра в задний наклон, надавливая на заднюю часть ребер вперед и вверх.

Эта техника позволяет растянуть зоны задних прикреплений печени, диафрагмы, плевры и реберных хрящей.

Непрямая манипуляция печени возможна и в поперечной плоскости в положении пациента лежа на левом боку. Техника состоит в надавливании на ребра более в верхнем, чем в нижнем направлении. Чтобы успешнее мобилизовать ребра и печень, положите оба больших пальца на заднюю часть правых ребер (рис. 5-9). Это движение выполняется сложнее, но оно является важным дополнением. Оно активно вовлекает прикрепления печени, особенно левую треугольную связку. В качестве варианта в положении пациента сидя одной рукой возьмите локти пациента, чтобы привести верхние конечности, ребра и позвонки в левую ротацию. Другая рука, оказывая левое давление на ребра, служит увеличению растяжения.

 

 

Рис. 5-7. Поперечная компрессия печени (положение сидя)

 

Комбинированная техника

 

В положении пациента на спине удерживайте правую сторону его грудной клетки на кушетке, приводя согнутые ноги в левую ротацию. Альтернативно, в положении пациента лежа на левом боку одной рукой растяните правое плечо кзади-кверху. Другой рукой надавите на нижнюю часть правой половины грудной клетки вниз и только потом в направлении мечевидного отростка (рис. 5-10). Это также прекрасная форма растяжения диафрагмы и плевры.

 

Рис. 5-8. Непрямая манипуляция печени (сагиттальная плоскость)

 

 

Рис. 5-9. Непрямая манипуляция печени (поперечная плоскость)

 

Рис. 5-10. Комбинированная манипуляция печени (положение лежа на боку)

 

Индукция

 

Общая индукция может выполняться в положении пациента сидя. Я люблю эту технику, поскольку руки непосредственно находятся на печени, и все тело работает вместе со мной. Пальцами надавите на печень снизу под ребрами и продолжайте общей индукционной техникой (глава 1). Тело пациента будет двигаться вокруг печени. Эта техника с включением всего тела позволяет устранить ограничения (если они есть) правой почки, области пилориса, печеночной флексуры, экстрапеченочных желчных протоков, малого сальника и т.д.

 

Стратегия остеопатического лечения

 

Лечение печени методами висцеральной остеопатии начинается с техник поднятия печени, которые позволяют мобилизовать все прикрепления печени и дают возможность непосредственно оценивать состояние тканей печени. После 5-6 мобилизации продолжайте техникой отдачи и техниками, освобождающими экстрапеченочные желчные протоки, как описано в главе 6. Повторно протестируйте все сочленения печени. Если сохраняется серьезное ограничение, сфокусируйтесь на его устранении, другие исчезнут сами. Не забывайте о нижних конечностях.

Первоначальное внимание к освобождению фасций и других поддерживающих структур всегда повысит эффективность индукции печени. Это относится и к краниальным техникам. Ограничения правой теменной, височной и клиновидной костей иногда ассоциируются с ограничениями печени.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Не забывайте о возможных цервикальных или подключичных аденопатиях. Если они присутствуют, всегда направляйте пациента на соответствующее обследование. Наличие проблем печени без инфекционного поражения, гепатомегалия в сочетании со спленомегалией и твердой, неровной и болезненной печенью требует немедленной консультации онколога.

С другой стороны, доброкачественное поражение печени является показанием к остеопатическому лечению, которое в большинстве случаев дает положительные результаты при систематическом использовании. Поскольку эти проблемы чрезвычайно распространены, мы работой обеспечены!

Некоторые пациенты чувствительны к сульфитам, использующимся в качестве консервантов определенных продуктов питания (сидра, пива, виски, рыбы, морепродуктов, полуфабрикатов, кислой капусты, чипсов, консервированных грибов, различных фруктов и овощей и т.д.). Сульфиты могут вызывать мигрени, крапивницу, конъкжтивиты, непереносимость пищи и целый рядпрочих (порой удивительных) симптомов. Помогите пациентам осознать реальность положения. Сульфиты используются достаточно широко, будучи потенциально токсичными по отношению к печени и желчному пузырю, тем не менее, многие ничего о них не знают. Разумная диета в сочетании с соответствующей манипуляцией печени, желчного пузыря и желчных протоков дают хорошие результаты в устранении проблем, возникающих вследствие нарушения функции печени, включая те, которые поражают кожные покровы.


ГЛАВА ШЕСТАЯ

 

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

 

Я посвящаю отдельную главу желчному пузырю и желчным протокам, поскольку, несмотря на их анатомическую и физиологическую связь с печенью, их патология часто действует на тело по-иному. Функциональные проблемы желчного пузыря достаточно распространены, и часто имеют психологические и эмоциональные причины и следствия. Этот орган играет роль приемника любого избытка во всех смыслах этого слова. Можно даже сказать, что в ряде случаев спазм или воспаление желчного пузыря может являться благоприятной ответной реакцией с точки зрения всего тела.

Для меня проблемы желчного пузыря сходны с дуоденитом в том, что поначалу они могут казаться несерьезными, однако должны находиться под постоянным вниманием, поскольку способны привести к развитию язв. Длительно сохраняющаяся патология желчных протоков может иметь серьезные последствия с точки зрения целостности печени. Ряд нарушений, поражающих печень и желчный пузырь, рассматривались в предыдущей главе.

 

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Емкость желчного пузыря составляет около 33 мл. Он накапливает желчь, вырабатывающуюся в печени, и регулирует ее поступление в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Желчный пузырь частично перитонизирован, чем может объясняться его чувствительность и мобильность. Пузырный проток, опустошающий желчный пузырь, загнут, составляет 3-4 см в длину и имеет диаметр 3-4 мм. Он соединяется с общим печеночным протоком, идущим от печени, образуя общий желчный проток, который, в свою очередь, соединяется с протоком поджелудочной железы для входа в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки (иногда называемый ампулой или сосочком Ватера). Сфинктер Одди регулирует проход желчи через сосочек двенадцатиперстной кишки.

Для эффективной манипуляции желчного пузыря следует познакомиться с расположением его тела, которое ориентировано спереди назад, слева направо и снизу вверх (рис. 6-1). Необходимо строго следовать этой косой оси, чтобы получить хорошие результаты. В противном случае, остеопатическое лечение может иметь обратный эффект.

 

Рис. 6-1. Ориентация желчного пузыря

 

У взрослых поверхностная проекция желчного пузыря находится на воображаемой линии, соединяющей пупок с правым соском или серединой ключицы, на ее пересечении с реберным краем. Однако, у детей его положение значительно более медиально. Желчный пузырь имеет большое количество анатомических взаимосвязей, которые могут привести к ограничениям или нарушению функции (рис. 6-2).

Симпатическая иннервация желчного пузыря обеспечивается чревным ганглием, а иннервация его перитонеальной поверхности диафрагмальным нервом. Чувствительные нервы желчного пузыря и желчного протока, способные вызвать ощущение боли, стимулируются напряжением в стенках этих структур. Сокращение гладких мышц в стенках зависит от блуждающего нерва, т.е. экскреция желчи находится под парасимпатическим контролем. Секреция желчи в печени контролируется гормонами секретином, гастрином и холецистокинином (ХЦК).

Желчный пузырь 40-кратно концентрирует соли желчи и пигменты, получаемые из печени. Через полчаса после появления химуса высвобождение ХЦК в сочетании с желудочным и вагусным рефлексами вызывает опорожнение желчного пузыря. В среднем, сокращение желчного пузыря высвобождает 15 мл желчи. Это сокращение повышает давление в общем желчном протоке, открывая сфинктер Одди. В норме давление в протоке поджелудочной железы выше давления в общем желчном протоке.

Состояние желчного пузыря в значительной степени зависит от психологического статуса пациента. В частности, когда человек расстроен плохой новостью или зрелищем катастрофы, первая реакция тела состоит часто в сильном сокращении желчного пузыря (реже желудка). Повторяюсь, это может привести к воспалению. Эта корреляция между душевным состоянием и желчным пузырем относится, в первую очередь, к поверхностным психологическим напряжениям; если проблема глубже и серьезнее, реагирует печень.

 

 

Рис. 6-2. Взаимосвязи желчного пузыря (по Greooire и Oberlin)

 

Общий желчный проток составляет 6 см в длину, является очень широким в верхней части, сужаясь книзу. Он расположен глубоко (10-15 см под кожей) и прикрепляется к задней части верхнего участка двенадцатиперстной кишки. Этот желчный проток чувствителен, особенно относительно быстрого растяжения. Болевые волокна, проходя в направлении спинного мозга, ассоциируются с симпатическими афферентными волокнами. В норме постепенное давление в общем желчном протоке вызывает лишь временный размытый дискомфорт. Боль возникает только в результате резкого повышения давления (желчная колика).

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика