главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Степени птоза

Птоз почки может классифицироваться по трем степеням тяжести. Эти степени соответствуют истинному анатомическому положению почки (рис. 9-3).

ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Почка под различными механическими влияниями начинает незначительно опускаться. В процессе опускания она раздражает двенадцатый межреберный нерв, который находится между параренальным телом (слоем жировой ткани, частично окружающим почку), апоневрозом квадратной поясничной мышцы и задним слоем. Пациент ощущает дискомфорт в подреберной области и во время консультации часто кладет обе руки на нижние ребра, чтобы объяснить свое состояние и получить некоторое временное облегчение. Иногда на уровне нижних ребер возникает острая боль, иррадиирующая в направлении пупка. Пациент не может глубоко дышать, дискомфорт вызывает кашель и чихание. Пациент может обратиться к вам после рентгеноисследования легких, если симптомы были ошибочно отнесены к плевральным проблемам. Часть диафрагмы над почкой спазмируется и частично утрачивает мобильность, что проявляется уменьшением экскурсии при расширении и более поверхностным дыханием со стороны пораженной почки.

ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: Почка продолжает движение вниз по "рельсам" поясничной мышцы. Ее нижний край смещается кпереди, а наружная ротация становится более очевидной. Она начинает раздражать бедренно-половой нерв и (реже) латеральный кожный нерв бедра; оба нерва проходят через парареналь-ное тело. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревные нервы также могут раздражаться опущенной почкой, но это раздражение редко проявляется в симптомах. Почка пересекает заднюю часть почечного отдела, опускаясь наклонно вниз и латерально. Пациент жалуется на гиперчувствительность кожи или боли внизу живота, которая может иррадиировать в большую половую губу, гребенчатую мышцу, ипси-латеральный тазобедренный сустав или даже латеральную поверхность бедер, если поражается латеральный кожный нерв бедра. Гиперестезия может позднее перейти в онемение. Результаты традиционных медицинских исследований обычно отрицательны, и пациента могут отнести к разряду гипохон-дриков. На внутривенной пиелографии можно выявить наружнюю ротацию почки, поскольку печеночная артерия и вена более видимы. Напряжение этих сосудов при наружной ротации должно, по нашим представлениям, создать мышечный спазм. Наружняя ротация может также привести к стрессу и скручиванию мочеточника, которые часто проявляются в виде абдоминального напряжения, возникающего через 15 минут после потребления жидкости. Мы полагаем, что это может также являться фактором образования камней в почках.

ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Почка приобретает положение "подвывиха" и утрачивает непрерывность связей с печенью и диафрагмой. Она начинает раздражать бедренный нерв. Пациент испытывает ипсилате-ральную гиперчувствительность бедра, сопровождаемую болью вследствие воспаления капсулы коленного сустава; жалобы на боль в колене могут не поддерживаться наличием травмы колена в анамнезе. Внутренняя капсулярная боль усиливается при согнутом колене, поэтому пациент плохо переносит позы стоя на коленях или сидя на корточках. Рентгенограммы коленного сустава не выявляют патологии, ошибочно может быть поставлен диагноз артрита.

 

Рис. 9-3. Птоз почки: третья стадия

 

Боль в колене приводит к спазму поясничной мышцы, что приводит ногу в положение наружной ротации с изменением ее оси. Суставная боль, появляющаяся в области голеностопного сустава и стопы, становится механической по происхождению, несмотря на ее висцеральную природу. Сначала сочленение стоп компенсируют механический дисбаланс, и пациент может страдать повторяющимися растяжениями. Когда компенсаторные возможности стоп истощаются, их вынуждены заменить собой коленные суставы, что приводит к растяжениям в этих суставах, являющимися значительно более губительными (редки случаи полного выздоровления).

При птозе третьей степени нижний полюс опускается очень низко и смещается кпереди ("тазовая почка"), но почка находится во внутренней ротации, не находясь под влиянием со стороны поясничной мышцы. Внутренняя ротация переносится легче, чем наружняя, поскольку не создает сильного давления на крупные сосуды мочеточника. Сосудистые спазмы обычно менее серьезны. Как отмечалось ранее, третья степень отмечена меньшим количеством симптомов, чем первая и вторая, и мотильность может в значительной степени сохраниться приближенной к норме.

 

Роды

При родах объем абдоминально-тазовой области уменьшается достаточно резко. Кроме того, под влиянием различных гормонов изменяется тонус и эластичность мышц и связок. Если роды протекают очень быстро и сопровождаются неуклюжими акушерскими техниками, не синхронизированными с родовой деятельностью, органы вытягиваются вниз. Определенные связочные прикрепления под воздействием избыточного давления могут разрываться. Внутрибрюшное давление, в норме помогающее почкам сохранять свое положение, нарушается и способствует птозу. Нам представляется, что слишком быстрые роды столь же губительны, сколь и чрезмерно затянутые.

При исследовании почек молодых матерей вызывает тревогу систематическое отсутствие мотильности вплоть до шестого месяца после родов. У женщин после физиологических родов мотильность после этого периода восстанавливается самостоятельно. Остеопатическое лечение может способствовать этому процессу и может быть необходимым матерям после осложненных родов. Снижение почечной мотильности связывается с потерей энергии, снижением либидо и депрессией, часто наблюдаемыми у молодых матерей.

 

Сравнение правой и левой почки

В зависимости от пораженной почки варьируются клинические симптомы. Правая почка может быть названа "пищеварительной почкой". Сначала ее миграция объясняется воздействием печени и восходящей кишки. Птоз усиливает кишечные проблемы посредством рефлекторных спазмов и создаваемых прямых механических раздражении. Пациент жалуется на боль в области слепой кишки, напоминающую аппендицит.

Левая почка может быть названа "репродуктивной почкой". Ее ограничения или птоз оказывает сравнительно небольшое влияние на систему пищеварения, за исключением спазма дуодено-еюнальной флексуры, которую пациент воспринимает как боль в желудке. Вместе с тем, она может приводить к раздражению репродуктивных органов, таких как левый яичник или левый семенной канатик. Клинически мы наблюдаем взаимосвязь половых дисфункций и левой почки. Т.е. проблемы левой почки влияют на функцию половых органов, и проблемы половых органов (различных типов), в свою очередь, влияют на функцию левой почки. Механизм этой взаимосвязи неясен, но, возможно, каким-то образом, вовлекает систему кровообращения. Особенно часто снижение мотильности левой почки наблюдается у пациентов с дисфункцией половой сферы. Функция левой почки имеет также выраженный эмоциональный компонент. Каждый сильный эмоциональный или психологический шок приводит к снижению мотильности левой почки.

 

 

Рис. 9-4.Венозный опок от половых органов

 

Проблемы почек могут ассоциироваться с венозными проблемами левого яичка или большой губы. Левая вена яичника (или яичка) открывается в левую почечную вену, тогда как ее двойник справа открывается непосредственно в нижнюю полую вену (рис. 9-4). Птоз почки слева (но не справа) может привести к изменению угла взаиморасположения этой вены с почечной веной, приводя к нарушению венозного оттока, сопровождаемому функциональными проблемами. Например, мы наблюдаем, что ограничения шейки чаще возникает слева, и полагаем, что это связано с венозной асимметрией. Другие связанные проблемы (например, дискомфорт и локализованная боль) обостряются у женщин в предменструальный период, а у мужчин после сексуальной активности или дефекации.

Мы лечили двух пациентов с левосторонним варикозом вен яичка; при остеопатическом лечении простой акт мобилизации почки вверх немедленно уменьшил застой и дисколарацию (хотя и временно). Когда варикоз не очень выражен, манипуляция может иметь излечивающий эффект.

Аналогично, существуют явления рефлюкса, вовлекающие движение крови между веной яичника (или яичка) и левой почечной веной вследствие изменения венозного давления в этой области во время сексуальной активности. Это не связано с проблемами почечной механики, однако, симптомы сходны.

 

Симптомы

Птоз почки характеризуется разнообразием признаков и симптомов. Некоторые из них неспецифичны. Например, пациенту сложно удерживать руки поднятыми вверх длительное время ввиду растяжения фасциальной системы, которое влияет на состояние почек. Как всегда, вы должны быть внимательны. Пациент наклоняется вперед, держа руки на желудке или нижних ребрах. Когда он кашляет или чихает, он сгибает ипсилатеральное бедро для противодействия повышению давления.

Когда почка опускается вниз, она увлекает за собой только проксимальную часть мочеточника (который отходит от медиального края почки). Остальная часть мочеточника остается фиксированной к париетальной брюшине за счет фиброзной ткани. Образованный таким образом локоть влияет на экскрецию мочи и динамику жидкости. Такое сопротивление току может способствовать формированию камней. В подобной ситуации снижается продольное напряжение мочеточника, влияя на тонус гладкой мускулатуры. Также, сила тракции, действующая на брюшину со стороны опущенной почки, участвует в появлении спазмов кишечника. Этот аномально повышенный кишечный тонус может сдавливать мочеточник и нарушать ток мочи. В ряде случаев появляется поясничная боль.

Многие признаки уже были упомянуты выше, однако, мне хотелось бы суммировать избранные, сопроводив их некоторыми дополнениями:

·          ощущение дискомфорта и тяжести внизу живота часто усиливается при вдохе или другом абдоминальном усилии

·          затруднена и растянута кишечная фаза пищеварения вследствие спазмов, вызванных почкой, с появлением неприятного ощущения, усиливающегося пищей, предъявляющей особые требования к кишечнику (капустой, огурцами, жирной пищей и т.д.)

·          глубокий абдоминальный дискомфорт на протяжении примерно пятнадцати минут после приема жидкости, особенно если пациент пьет много и быстро

·          плохо переносятся тугие пояса (которые усиливают механические ограничения); тогда как иногда пациенты могут отдавать предпочтение широким поясам, особенно при птозе второй степени

·          ухудшение состояния в конце дня или после продолжительной нагрузки

·          поясничная боль, развивающаяся по характерной схеме: ощущается при пробуждении и проходит в течение 10-30 минут после вставания. Во второй половине дня боль возвращается и усиливается к вечеру до того, что ее становится невозможно выносить. Через 10 минут после того, как пациент ложится в постель, боль исчезает. Боль при пробуждении может объясняться нервным раздражением, спазмами сосудов или брюшины и почечным застоем после ночи

·          незначительный дискомфорт в тазобедренных и коленных суставах (более похожий на гиперчувствительность или онемение, чем на истинную боль), усугубляющийся в течение дня

·          ишиас как следствие хронических сокращений поясничной мускулатуры в сочетании с другими факторами. Ишиас, вторичный по отношению почечных проблем, менее распространен слева, чем справа

·          систолическое артериальное давление часто ниже на стороне опущенной почки даже если у пациента гипертензия. Если у гипертоника систолическое давление повышено, освобождение почки может способствовать его снижению.

С энергетической точки зрения почка ответственна за глубокие слои энергий тела. Она имеет тесную взаимосвязь с печенью, настолько, реально, тесную, что дисфункция печени обычно является показанием к остеопатическому лечению почек и наоборот.

 

Прочие нарушения

 

Хотя птозы распространены и заслуживают внимания, следует помнить о существовании многих других заболеваний почек. В этом разделе я приведу краткое описание ряда менее распространенных нарушений, связанных с определенными симптомами и этиологиями.

 

Почечная недостаточность

ОСТРАЯ: Острая почечная недостаточность включает случаи выраженного снижения мочевыведе-ния вторично после повреждения паренхимы почки. Почечный кровоток может снизиться до половины нормальных значений. К возможным причинам относятся:

·          некроз канальцев как следствие травмы или серьезного заболевания в сочетании с шоком или сильной почечной вазоконстрикцией; все вместе это приводит к снижению перфузии почек

·          гемолиз и гипотензия после хирургического вмешательства

·          травма с серьезным мышечным повреждением, приводящая к значительному высвобождению миоглобина (являющегося нефротоксичным), плюс вазоконстрикция и шок

·          роды

·          образование цилиндров, закрывающих просветы канальцев.

Клинические симптомы включают анурию (отсутствие мочеиспускания) или олигурию (скудное мочеиспускание), темную мочу с включениями крови, тошноту, длительную сонливость, мышечную слабость, жажду, сердечно-сосудистые или легочные осложнения, септицемию (обычно Staphylococcus), анемию и конвульсии.

Дифференциальная диагностика должна учитывать риск обструкции мочеточников или мочевого пузыря (что может нарушить образование мочи), злокачественных новообразований и идиопатического фиброза вокруг мочеточников.

ХРОНИЧЕСКАЯ: Это состояние подразумевает сокращение функциональной почечной ткани. Число активных нефронов уменьшается, и оставшиеся имеют тенденцию к гипертрофии. К симптомам относятся повышение экскреции мочи и начальная полиурия (избыточное производство мочи), постепенно снижающаяся с развитием почечной недостаточности. Пациент пьет и выделяет больше воды, чтобы выводить нормальное количество растворенных веществ, что приводит к полиурии, полидипсии (чрезмерной жажде) и ноктурии '(чрезмерное мочеиспускание в ночное время). Последнее явление провоцирует ощущение сильной жажды или голода накануне или во время пробуждения, которое затем может перейти в тошноту и рвоту. Чтобы предотвратить это, посоветуйте пациенту пить после ночного мочеиспускания.

В результате секреции мочи, рвоты и диарреи пациент теряет натрий, что приводит к появлению таких признаков, как сухость во рту, утрата нормального тонуса кожи, усталость, тошнота, обморочностъ, болезненные спазмы, мышечная фибрилляция и, возможно, конвульсии.

Прочие клинические симптомы хронической почечной недостаточности могут быть перечислены следующим образом:

·          слабость, усталость, бессоница, диспноэ, анорексия, головная боль

·          стойкая тошнота, неприятный запах изо рта, бледность, сонливость, икота

·          зуд конечностей, ренопатия

·          гипертензия, отек легких

·          пищеварительные симптомы (воспаление слюнных желез, язвы на слизистой щек вследствие присутствия мочевины в слюне, ацидоз, дегидратация)

·          нейромышечные признаки (ночные мышечные болезненные спазмы из-за недостатка кальция)

·          гематологические признаки (анемия как результат гемолиза и снижения функции костного мозга)

·          кожные признаки (оливковый цвет кожи вследствие накопления пигментов, сходных с каротином, сухая кожа, депозиты кальция, зуд)

·          инфекционные осложнения

 

Гломерулонефрит

ОСТРЫЙ: Гломерулонефрит - это воспаление почек, при котором в первую очередь поражаются гломерулы. Острая форма обычно возникает через 1 -3 недели после бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А. Она может также возникать после других бактериальных, вирусных или паразитарных инфекций, таких как бактериальный эндокардит, сепсис, гепатит, брюшной тиф, свинка, корь или мононуклеоз. При этом нарушении почки имеют нормальный или увеличенный размер, поверхность покрыта точками кровоизлияний, отмечается застой в почечных пирамидах. После выздоровления почки могут фиброзироваться или атрофироваться. К клиническим симптомам относятся:

·              боль в груди

·              жар (минимум 38,5° С)

·              начальный дискомфорт, переходящий в общую утомляемость и анорексию

·              скудная темная моча

·              отечность голеностопных суставов и век

·              диспноэ, абдоминальная боль, тошнота

·              гипертензия, головная боль, возможные конвульсии.

ХРОНИЧЕСКИЙ: Хронический Гломерулонефрит является, в действительности, собранием нарушений, которые поражают клубочковые капилляры и провоцируют рубцовые изменения. Заболевание более часто встречается у мужчин до 40 лет и является следствием либо острого гломерулонефрита, либо обычной инфекции. Он может протекать бессимптомно в течение 10 лет. К возможным симптомам относятся общая утомляемость, анемия, диспноэ, гипертензия, олигурия, присутствие протеинов и красных клеток в моче, нормальный размер почек, почечная недостаточность и отек легких.

 

Хронический пиелонефрит

Это хроническая форма нефрита, поражающая, в первую очередь, интерстициальные ткани, и, кажется, являющаяся результатом возвратной бактериальной инфекции. Несмотря на возможные анатомические аномалии мочевыводящего тракта у некоторых людей (например, обструкция, рефлюкс из мочевого пузыря в мочеточник), обычно мочевыводящий тракт является нормальным. Моча в мочевом пузыре обычно стерильна, если нет, бактерии могут попадать из мочевого пузыря в почки по столбу, соединяющему эти два органа.

Это нарушение возникает из пиелита (воспаление почечной лоханки) у детей, инфекции мочевы-водящих путей во время беременности, реже, острой формы пиелонефрита. Прогрессировать может очень медленно. Симптомы, очень разнообразные и часто отсутствующие, включают эпизоды необъяснимых подъемов температуры, сопровождаемых поясничной болью, мутной мочой, наличием белка в моче, общей усталостью и вялостью, анорексией и гипертензией. Почки часто фиброзируются и имеют отличающиеся размеры.

 

Камни в почках

Камни в почках (или почечный литиаз) проявляются приступами сильной боли, которая начинается в боку или спине и иррадиирует в нижнюю часть живота, половые органы и/или медиальную поверхность бедра. Иногда боль напоминает желчную колику, аппендицит, гастродуоденальную язву или поясничную боль. Хроническая дегидратация, сидячий образ жизни часто являются причинами заболевания. Могут участвовать также гиперпаратироидизм, чрезмерное потребление молока или высоко щелочная диета (все эти факторы склонны вызывать гиперкальциурию или чрезмерное присутствие кальция в мочи). Менее распространенными симптомами являются боль при мочеиспускании и наличие крови или белка в моче.

 


Поясничная боль

 

Это, безусловно, наиболее распространенный симптом в нашей практике. Чем больше пациентов мы лечим, тем больше понимаем, что поясничная боль скрывает множество дисфункций. Мы видели, по крайней мере, двадцать случаев поясничной боли как следствия почечных проблем у молодых людей. В типичном случае пациент сначала жаловался на боль в груди, которая проходила после стандартного лечения антибиотиками. Через несколько недель появилась поясничная боль и боль в нижних конечностях (особенно, коленях). Сканирование, внутривенная пиелография и биохимические исследования дали негативный результат. Пациент чувствовал усталость, давление было несколько повышено. Обследование показало, что почки утратили мотильность. Манипуляция поясничного отдела позвоночника не дала результатов, проблема разрешилась после висцеральной манипуляции.

В подобных случаях манипуляция позвоночника не только не полезна, но и может усугубить положение дополнительным раздражением пораженных структур. Положительный результат может дать иногда индукция почек и печени (часто этих пациентов мы направляем к гомеопату или рефлексотерапевту). Как отмечалось, пиелонефрит или гломерулонефрит может развиваться постепенно в течение долгого периода, симптомы могут отсутствовать годами.

У женщин, обращающихся по поводу поясничной боли, истинная проблема иногда связана с реф-люксом из мочевого пузыря в мочеточники. У детей поясничная боль никогда не должна рассматриваться как первичное скелетно-мышечное нарушение. Практически всегда она является отражением висцеральной патологии. Если ребенок патологически утомляем, вял, легко устает или имеет задержки развития, проблемой может оказаться хронический пиелонефрит.

 

Ассоциированные патологии и симптомы

 

Помимо первичных почечных нарушений, описанных выше, мне хотелось бы остановиться на некоторых связанных патологических состояниях и перечислить симптомы, представляющие определенный интерес с точки зрения висцеральных манипуляций.

Аномалии почечной лоханки очень подвижной почки провоцируют гидронефроз ввиду частичной (а иногда перемежающей) обструкции мочеточника. Т.о., птоз мобильной почки неизбежно создает проблемы циркуляции мочи. Боль при гидронефрозе усиливается при физической нагрузке и повышенном потреблении жидкости, ослабевая в положении лежа на спине. Интересно, что то же справедливо и для птоза.

Среди симптомов поликистозной почки задне-нижняя абдоминальная боль, вызванная тягой, оказываемой весом почки на сосудистые и нервные прикрепления и соседние структуры. Боль усиливается при нагрузке и ослабевает в состоянии покоя. И вновь эти признаки напоминают нам птоз. Не колеблясь, направляйте пациента на внешние консультации, если вы не абсолютно уверены в диагнозе.

Далее - ряд распространенных симптомов, которые часто отражают незначительные дисфункции почек и хорошо реагируют на висцеральные манипуляции. Присутствие любого из этих признаков требует проверки мобильности и мотильности почки:

·          сильная жажда рано утром или поздно вечером, иногда способная заставить пациента проснуться

·          голод при пробуждении, иногда приводящий к тошноте или дискомфорту

·          поясничная боль при пробуждении, ослабевающая после вставания

·          усиление рефлексов, мышечная слабость, перемежающаяся тетания

·          темная или мутная моча

·          сильный зуд, особенно нижних конечностей

·          гингивит, хронические автозные язвы, легкие инфекции полости рта

·          утомляемость или летаргия

·          несварение при медленном транзите

·          перепады кровяного давления

·          поясничный и абдоминальный дискомфорт в течение дня

·          сухая шелушащаяся кожа

 

ДИАГНОСТИКА

 

Как обычно простое наблюдение может многое подсказать с т.зр. диагностики. Пациент с почечными ограничениями стремится наклониться вперед и в сторону ограничения. Одной рукой он держится за спину (задне-латеральную часть туловища) или низ живота. Стоя спокойно, он чувствует себя дискомфортно. Ноги напряжены, пациент часто сгибает ипсилатеральное бедро.


Пальпация

 

Пальпация почки не проста. Как отмечалось в начале главы, студенты и неопытные специалисты часто полагают, что прикасаются к нижнему полюсу почки, тогда как, в действительности, захватывают порцию масс кишечника или ощущают изгиб между нисходящей и нижней частью двенадцатиперстной кишки. К счастью для нас, опущенная почка пальпируется легче, чем нормальная, поскольку она смещается кпереди. Подход должен быть очень осторожным, чтобы не вызвать сокращений кишечника, которые могли бы нарушить выполнение техники и причинить дискомфорт пациенту.

Для пальпации правой почки при положении пациента лежа на спине встаньте справа от него и определите локализацию восходящей кишки. Подберите ее большими пальцами по латеральной поверхности и остальными пальцами по медиальной поверхности. Далее сместитесь медиально, положив оба больших пальца на медиальный край восходящей кишки, а остальные пальцы на латеральный край нисходящей порции двенадцатиперстной кишки (рис. 9-5). При правильном выполнении почка будет ощущаться глубоко между большими и остальными пальцами. Поместите возвышение большого пальца в промежуток между двенадцатиперстной и ободочной кишкой и надавите вглубь. Если почка находится в нормальном положении, вы сможете ощутить ее переднюю поверхность (гладкую и выпуклую), не ощущая нижний край. Ощущение напоминает кусок мыла.

 

 

Рис. 9-5. Пальпация правой почки

 

При птозе почки вы сумеете дойти до нижнего полюса, направив давление вниз. При птозе второй степени более ощущается передне-медиальная часть почки ввиду ее наружной ротации. У очень худых пациентов с плохим тонусом мышц вы сумеете пропальпировать и нижний край почки. Пальпация при птозе третьей степени позволит ощутить под основанием ладони не нижний край, а верхнюю часть или даже верхний край почки, при этом почка будет крайне мобильной.

Если нижний край почки находится ниже линии, соединяющей две передние верхние подвздошные ости, почка легко пальпируется благодаря своему поверхностному расположению.

Левая почка находится на 1,5 см выше правой. Чтобы пальпировать ее, начните с определения поверхностной проекции дуодено-еюнальной флексуры, которая симметрично противоположна проекции сфинктера Одди. Эта флексура является фиксированной точкой, которая используется в качестве метки в рентгенографии. Она расположена глубоко относительно брюшины, сальника, тонкого кишечника и желудка и ощущается как круглая масса величиной с монету. Поместите возвышение большого пальца или мизинца непосредственно ниже этой точки и надавите кзади насколько возможно. Переведите давление книзу и вы почувствуете переднюю левую почечную массу.

 

Прослушивание

 

При общем прослушивании пациент сначала наклоняется в сторону пораженной почки и только потом ретируется в ту же сторону и наклоняется вперед. Степень переднего наклона обычно определяется степенью птоза. К сожалению, почка является забрюшинным органом, и поэтому общее прослушивание не может дать точной диагностической информации.

Локальное прослушивание позволяет дифференцировать степень птоза, главным образом, за счет фокусирования на внутренней или наружной ротации. Положите руку на проекцию почки (обычно основание ладони располагается на уровне пупка). Слегка надавите кзади, а затем сконцентрируйтесь на притягивании тканей к вашей ладони (вдох помогает процессу). Отсутствие движения обычно указывает на то, что почка находится в состоянии либо ограничения, либо фиксации, но может быть и нормальной. Такое "замороженное" состояние характерно для первой стадии птоза. Наружняя ротация кисти указывает на птоз второй стадии. Внутренняя ротация наиболее распространенна при третьей стадии птоза, но может являться и результатом поражения почечной лоханки (например, камней почки).

Прослушивание мотильности почки выполняется с использованием меньшего давления, но с расширением ощущения, пропускаемого через руки. Это позволит вам дифференцировать между "замороженной" почкой и нормальной почкой без ограничений; и в том и другом случае отсутствует движение при локальном прослушивании. Почка без ограничения характеризуется нормальной мотильностью и с хорошей экспир и инспир фазами. Замороженная почка характеризуется отсутствием на только движения при локальном прослушивании, то и мотильности. Наш опыт показывает, что и локальное прослушивание, и прослушивание мотильности имеют значение постановки диагноза и определения лечения методами остеопатии. Пальпация одной мобильности не может дать правильной оценки ротации почки.

 

Дифференциальная диагностика

 

Пациент лежит на спине, ноги согнуты; положите основание ладони непосредственно над пупком, средний палец по срединной линии (рис. 9-6). При проблемах почки (стрелка 1) ладонь притягивается вглубь кзади, затем латерально вправо или влево (в зависимости от пораженной почки), а затем несколько медиально - кверху. При птозе почки рука сначала смещается от срединной линии, затем латерально - вниз при второй степени и медиально - вниз при третьей степени птоза. Это лучшее диагностическое средство дифференциации степеней птоза.

На сфинктере Одди возвышение большого пальца совершает скорее пронацию, нежели поперечное движение, смещается по косой вверх по правой срединноключично-пупочной линии и останавливается на два-три пальца выше пупка. На нисходящей порции двенадцатиперстной кишки возвышение большого пальца поворачивается на радиальный край, при этом большой палец находится в 2см правее пупка на линии, параллельной срединной. На пилорисе ладонь, привлекаемая кверху, располагается на два-три пальца ниже мечевидного отростка, левее или правее в зависимости от положения пилориса.

На правом мочеточнике кисть поворачивается на радиальный край несколько правее пупка и движется вниз. При наличии камней радиальный край возвышения большого пальца смещается кзади при незначительной ротации по часовой стрелке. Мы предлагаем вам практиковаться в локализации камней, уже обнаруженных сканированием или ВВП. На слепой кишке ладонь движется книзу и вправо.

Дуодено-еюнальная флексура представляет наибольшие сложности с точки зрения дифференциальной диагностики (стрелка 2), поскольку располагается непосредственно кпереди от левой почки и часто находится в состоянии спазма. При дисфункции этой флексуры возвышение мизинца скользит кверху и влево. Ладонь давит внутрь при незначительной ротации по часовой стрелке, тогда как на почке она движется более кзади, а затем кверху. На дне желудка (стрелка 3) рука уходит с области пупка и смещается кверху и влево к реберному краю. На поджелудочной железе средний палец уходит со срединной линии и смещается кверху и влево, создавая угол 30° с поперечной плоскостью, проходящей чуть выше пупка.

 

 

Рис. 9-6. Локальная дифференциальная диагностика: левая сторона

 

Диагностическая манипуляция

 

Как показано ранее для других органов, манипуляция может использоваться для уточнения диагноза. Техника аггравации для правой почки выполняется в положении пациента сидя с небольшим кифозом. Положите пальцы на правый реберный край, плоско под печень и максимально кзади, затем надавите на абдоминальную массу книзу. В случае птоза пациент ощутит дискомфорт или заднюю реберную боль, которая может иррадиировать в нижнюю часть живота.

Соответствующая техника облегчения состоит в задне-верхнем движении печени. Однако, техника оказывается бесполезной при птозе третьей степени, поскольку при утрате какой-либо связи почки с печенью и диафрагмой лишает процедуру какого-либо эффекта.

В качестве техники аггравации может использоваться и реберное давление. Пациент сидит, руки за головой. Одной рукой за локти приведите его в положение наклона назад, а другой рукой оказывайте давление на задний угол R11 вперед. При проблеме почки пациент ощутит дискомфорт или поясничную боль и задержит дыхание. Вместе с тем, аналогичную картину может дать механическое реберно-позвонковое ограничение.

Необходимо знать, имеете ли вы дело с повреждением самой паренхимы почки или с почечными прикреплениями. Пальпация почки может быть чувствительной или несколько дискомфортной, но никогда не должна быть настолько болезненной, чтобы вызвать защитный рефлекс. Появление защитной реакции указывает на применение чрезмерной силы. Выполните технику отдачи, сместив нижний полюс почки кверху вдоль ее продольной оси как можно выше, а затем быстро отпустите. Чувствительность при проведении этой техники указывает на проблему связочных прикреплений почки.

 

Ассоциированные скелетные ограничения

 

При птозе первой и второй степени существуют ограничения на уровне Т7 и Т11 и их ребер. При птозе третьей степени отсутствие связи с диафрагмой обуславливает отсутствие грудных ограничений. Первая и вторая степени могут ассоциироваться с ограничениями L1 -L4, являющимися результатом раздражения поясничной мышцы и подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового (оба L1), бедренно-полового (L1 -L2), латерального кожного бедра (L2-L3) и бедренного (L2-L4) нервов, а также результатов растяжения корешков перитонеальных и спинальных нервов.

Ввиду иннервации бедренным нервом может страдать колено; а ввиду собственной рефлексогенно-сти (т.е. наличия триггерных точек) могут поражаться ладьевидная, первая клиновидная и пятая плюсневая кости. Нижние конечности также могут вовлекаться в почечные нарушения, в результате плохой биомеханики или проблем, вызванных сокращениями поясничной мышцы.

Мы увидели, что работа на нижних конечностях, сопровождающая работу на почках (или слепой, или сигмовидной кишки), оказывается чрезвычайно полезной. В противном случае, результат носит временный характер. Попробуйте положить руку на верхнюю поверхность стопы и провести локальное прослушивание, следуя за ладонью до ее остановки. Если есть движение, оно обычно направлено к большеберцовой или малоберцовой костям. Проверьте, не связано ли это ограничение с проблемой почки, используя другую руку для ингибиции почки за счет ее незначительного смещения кверху. Если ограничение на уровне ноги исчезает, оно вторично по отношению к проблеме почки; отсутствие изменений свидетельствует о локальном характере проблемы.

Возможны плече-лопаточный периатрит почечного происхождения. Сперва он чаще ассоциируется с аномальным напряжением фасциальной системы или, слева, имеет рефлекторное происхождение. Одной рукой выполните тест гленоидально-плечевого сочленения (см. главу 1), а другой проведите технику облегчения или используйте точку ингибиции. Улучшение мобильности подтверждает участие почки.

 

Давление крови

 

Обычно при механических почечных нарушениях артериальное давление на одноименной стороне снижается. Вносит сумятицу тот факт, что давление крови имеет тенденцию к повышению при проблемах паренхимы, однако, на стороне механического поражения почки давление остается относительно более низким. Дополнительное осложнение возникает при гидронефрозе, когда почка опущена, а артериальное давление повышено.

ТестЛцсона-Райта часто позитивен на пораженной стороне при птозе первой и второй степени. Тест может использоваться для подтверждения почечных нарушений. Он может также проводиться до и после манипуляции как средство подтверждения результатов.

 

Пищеварительные симптомы

 

При дисфункциях почек прилежащие порции кишечника поражаются прямым механическим раздражением и опосредованно-рефлекторными механизмами. Пациент ощущает дискомфорт во время кишечной фазы пищеварения, во второй половине дня, и около 1 -2 часов пополудни. "Псевдопищеварительным признаком" является абдоминальная боль почечного происхождения, которая усиливается после приема жидкости вследствие растяжения почечной лоханки.

 


Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Цель нашего остеопатического лечения состоит не в том, чтобы просто "подтянуть" почку, т.е. изменить ее положение. Как всегда при висцеральных манипуляциях мы стараемся улучшить ее мотильность и мобильность. В главе 1, описывая ряд выраженных улучшений мобильности печени, полученных Jacques-Marie Michallet с помощью манипуляции (см. Приложение 1). Тем не менее, в ряде случаев мы изменяли положение почки. К сожалению, мы не можем использовать ультразвук для документации птоза, если он не очень выражен. Другая цель знающего остеопата состоит в устранении любых окружающих висцеральных ограничений или освобождении фиброзированных прикреплений. Посредством этого улучшается кровоток и циркуляция мочи.

Прежде чем выполнять манипуляцию ограничений почки, выполните технику растяжения для устранения спаек заднего слоя (части почечной фасции) с квадратной мышцей поясницы или переднего слоя с поясничной мышцей. Это сэкономит вам значительно время. Помимо этого, указанные мышцы часто спазмируются вследствие механического раздражения их нервов.

 

Отдача

 

Техники отдачи используются, главным образом, для остеопатического лечения "замороженных" почек, т.е. почек, у которых, похоже, отсутствует мобильность, и которые не реагируют на обычные прямые техники ("Висцеральные манипуляции", сс. 210-212). Попробуйте эти техники еще раз после 2-3 раз выполнения отдачи. Если улучшения мобильности не наступает, основная проблема - проблема почки.

Пациент лежит на спине, сгибание ног определяется степенью абдоминального напряжения. Небольшое удлинение поясничной мышцы может помочь сместить почку кпереди (и облегчить ее пальпацию), но может и ограничить ее мобильность. Нижний полюс правой почки обычно находится примерно на уровне пупка между восходящей и двенадцатиперстной кишкой; левая почка обнаруживается легче кзади-книзу от дуодено-еюнальной флексуры.

При птозе почки коснитесь нижнего полюса возвышением мизинца и надавите максимально медиально - вверх. Эта техника направлена не на репозицию почки, а на активизацию ее прикреплений и окружающих структур и улучшение ее движения. Существуют варианты направления движения в зависимости от степени птоза почки.

При птозе первой степени отдача состоит в смещении почки максимально медиально - вверх и кзади и последующем быстром устранении давления. При второй степени птоза кисть уходит в боковой наклон и наружнюю ротацию; отдача выполняется при смещении почки медиально - вверх и (для правой почки) справа - налево.

При третьей степени птоза достичь положительного эффекта сложно. Почка опустилась настолько, что утратила подверженность наружной ротации, вызываемой поясничной мышцей. Она покоится на медиальном крае, находится во внутренней ротации и, таким образом, утрачивает наклонное направление оси латерально - вниз. Последнее состояние выявляется при ВВН, когда сосудистые прикрепления почки менее очевидны. Техника отдачи при третьей степени птоза подразумевает давление снизу вверх, с медиальной стороны к латеральной и спереди - кзади. Если это сложно, можно начать с увеличения внутренней ротации смещением почки в поражение (это касается любой техники отдачи). Однако, излишняя сила может спровоцировать ограничение, и возникшая боль помешает расслаблению после манипуляции.

 

Комбинированная прямая техника

 

Пациент лежит на спине, нога на пораженной стороне лежит у вас на плече (рис. 9-7). При птозе второй степени проведите мобилизацию почки, сместив ее кзади-кверху и медиально. Меняя положение плеча, можете подстраивать напряжение поясничной мышцы, варьируя ротацию почки и ее выдвижение кпереди. Эта комбинированная техника позволяет использовать "рельсы" поясничной мышцы и создавать незначительные изометрические сокращения мышцы против сопротивления.

Свободной рукой удерживайте ногу на плече и попросите пациента немного ее приподнять. В момент остановки сокращения мобилизируйте почку, используя релаксацию, следующую за мышечной активностью.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика