главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


 

Предупредите пациента о возможных сильных реакциях на остеопатическое лечение. К ним относятся рвота, тошнота и симптомы, сходные с симптомами депрессии. К счастью, эти реакции обычно исчезают в течение нескольких дней.

Важно соблюдать диету, но реакция пищеварительной системы на пищу зависит от гормональных процессов, эмоционального состояния и внешних факторов, таких как климат, страна проживания, время года и тд. Это помогает объяснить иногда непредсказуемые влияния рациона на билиарную функцию.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть взаимозависимость желчного пузыря и желудка. Можно успешно устранить нарушение желчного пузыря, а затем стать свидетелем появления боли в желудке. Я полагаю, что причина кроется в обшей парасимпатической иннервации и реципрокной системе компенсации и адаптации.


ГЛАВА СЕДЬМАЯ:

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕЛЕЗЕНКА

 

В книге "Висцеральные манипуляции" мы не приводили описания техник манипуляции поджелудочной железы и селезенки, ввиду недоказанности их эффективности на тот момент времени. Кроме того, мы не были уверены относительно места их приложения. С тех пор я несколько продвинулся в работе на селезенке и достиг большего прогресса в манипуляциях поджелудочной железы.

Проводя остеопатическое лечение поджелудочной железы, я обычно работаю через сфинктер Одди, где, я полагаю, возможно воздействовать на транзит панкреатических жидкостей через протоки поджелудочной железы. Как отмечалось в 1 Главе, предлагаемые мною техники наиболее эффективны для внутренних органов, имеющих секреторные каналы. Опыт остеопатического лечения сотен пациентов убедил меня в том, что манипуляция (особенно индукция) оказывает воздействие на секреторную функцию поджелудочной железы, однако у нас не было возможности задокументировать результаты ни лабораторными тестами, ни сканирующими техниками.

Еще менее приблизились мы к возможности демонстрации позитивного влияния остеопатической манипуляции на функцию селезенки. Этот орган не имеет секреторных каналов, и я далек от полного понимания его физиологии. Я полагаю, что стимуляция селезенки способна повысить защитные иммунные силы организма, однако до сих пор мне не удалось этого задокументировать. Столь же невозможным является определение чувствительности селезенки ввиду сложности дифференциации ее от окружающих структур при пальпации.

Тем не менее, подобные перечисления не могут быть бесконечными. В действительности, механизм любой манипуляции - это не более, чем предмет рассуждения. Например, безусловно, манипуляция позвонка способна облегчить боль, но механизм ее действия остается гипотетическим. Более того, я не стал бы утверждать, что невозможно проводить манипуляции селезенки, но просил бы вас быть честными в претензиях и объяснениях относительно подобных видов лечения.

В этой главе помимо рассказов о том, сколь немного мне известно о селезенке, я приведу несколько описаний заболеваний поджелудочной железы и разработанных мною остеопатических техник. Тесная связь поджелудочной железы с печеночно-желчной системой делает дифференциальную диагностику очень тонкой, если не невозможной.

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Поджелудочная железа

 

Эта железа тесно связана с двенадцатиперстной кишкой, и их манипуляции типично взаимозависимы. Поджелудочная железа имеет большие размеры у мужчин при весе 70 г и длине 18 см. Поперечный мезоколон делит ее на две части, наиболее существенную роль из которых играет субмезоколическая порция. Головка и тело в значительной степени зафиксированы. Большая свобода и более глубокое расположение хвоста усложняет пальпацию и делает невозможным дифференциацию от ближайших органов. Прикрепленные к задней брюшной стенке рядом с поясничными позвонками тело и хвост реагируют на надавливание на L1 и L2 по срединной линии.

С точки зрения остеопатического воздействия необходимо различать два аспекта поджелудочной железы: экзокринный, связанный с выделением пищеварительных жидкостей в двенадцатиперстную кишку и ассоциирующийся с печенью, и эндокринный аспект, связанный с освобождением инсулина и глюкагона в коровоток. Экзокринная часть поджелудочной железы охотнее реагирует на прямые манипуляции, тогда как эндокринная - на индукцию.

Иннервация поджелудочной железы обеспечивается блуждающим нервом и чревным ганглием. Ранние боли при раке головки поджелудочной железы объясняются злокачественными инфильтрациями тканей, окружающих нерв при одновременном повышении давлений в пределах секреторных протоков.

 

Прикрепления

Поскольку поджелудочная железа не была включена в книгу "Висцеральные манипуляции", я коротко остановлюсь на ее прикреплениях и призываю вас к более подробному их изучению по учебникам анатомии. Орган поддерживается двенадцатиперстной кишкой и париетальной брюшиной, которая прижимает ее к задней брюшной стенке (рис. 7-1). Тело подвешено к дуодено-еюнальной флексуре, а хвост свободно связан с селезенкой частью сальника. На заднем участке поджелудочной железы имеется 3 см желоб, который следует за желчным протоком, данная анатомическая взаимосвязь имеет значение с точки зрения возможного остеопатического лечения.

Головка покоится на телах L2 и (частично) L3, покрытых правой ножкой диафрагмы. Между этими позвонками и поджелудочной железой находится жировая ткань, заключающая аорту, нижнюю полую вену и правую почечную вену. В случае опухоли поджелудочной железы происходит компрессия указанных сосудов, приводящая к отекам нижних конечностей. Иногда задняя часть поджелудочной железы занимает забрюшинное положение, тогда как передняя всегда расположена перитонеально. В любом случае, поджелудочная железа всегда функционально зависит от брюшины.

 

Секреторные каналы

Поджелудочный проток расположен выше общего желчного протока, оба протока обычно соединяются до входа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Общий проток, иногда называемый ампул-лой Ватера, находится на уровне задне-медиальной части двенадцатиперстной кишки, где входит через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Меньший дополнительный проток (проток Санторини) начинается на уровне шейки поджелудочной железы и входит в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосочек, на 2-3 см выше большого.

Поджелудочная железа может секретировать 1,5-2,0 литра пищеварительных соков в день. В периоды голодания секреция значительно снижается. У 70% людей общий желчный проток и поджелудочный проток имеют один общий канал (см. выше), составляющий около 5 см в длину, что создает возможности рефлюкса в обоих направлениях. Аномальное движение желчи в поджелудочную железу способно вызвать деструкцию и липидический некроз паренхимальных клеток. Растворение некротических клеток (по данным аутопсии) происходит в течение 24 часов. Как правило, подобный рефлюкс желчи в поджелудочную железу отсутствует благодаря более высокому давлению в поджелудочном протоке по сравнению с желчными протоками. Исключения возникают при физиологических диффункциях мочевого или общего желчного протока, либо при повышении давления внутри протоков вследствие патологических процессов, таких как холецистит или наличие камней.

 

Селезенка

 

Следует максимально познакомиться с данным органом, чтобы иметь возможность определять появляющиеся аномалии. Селезенка легко пальпируется у большинства детей, но не у взрослых. Легкая пальпация у взрослых указывает на спленомегалию, являющуюся патологическим признаком. Как отмечено выше, физиология селезенки остается не до конца понятой, и мне до сих пор не удавалось продемонстрировать эффект манипуляции этого органа. Можно ли, тем не менее, рекомендовать манипуляции селезенки?

 

 

Рис. 7-1. Поджелудочная железа (по Testut)

 

Следуя аксиоме Стилла о том, что функция определяет структуру, логичным представляется освобождение анатомического окружения печени. Остеопатам известно, что любое механическое ограничение нарушает нормальную висцеральную физиологию. Я рекомендую проводить непрямое остеопатическое лечение селезенки через окружающие структуры, например селезеночную флексуру, желудок, диафрагму и ребра. Я неоднократно экспериментировал с прямыми техниками, давшими либо незначительный, либо отсутствующий эффект. Поэтому я полагаю, что подобное прямое остеопатическое лечение является спорным, а в ряде ситуаций может представлять опасность для пациента.

Среди всех железистых органов селезенка является самым легким и наименее резистентным. Он может разорваться в результате травмы, сшивание селезенки практически невозможно. Поэтому после травм селезенка, как правило, удаляется.

У мужчин селезенка составляет 13 см в длину, 8 см в ширину и 3 см в толщину, у женщин и пожилых людей она обычно имеет меньшие размеры. Ее вес варьируется от 600 до 1200 граммов. Она имеет рыхлую консистенцию, узкий край и нижнее продолжение вдоль латерального края левого верхнего квадранта (рис. 7-2). Паренхима состоит из двух видов ткани, белой пульпы и красной пульпы, которые функционируют, соответственно, как части лимфатической и кровеносной систем.

 

Анатомические взаимосвязи

Латерально, сзади и сверху селезенка ограничена диафрагмой, медиально-задне-латеральной поверхностью желудка, снизу - левой почкой и надпочечником, поперечным мезоколоном и левой диаф рагмально-ободочной связкой.

 

 

Рис. 7-2. Селезенка: задний латеральный вид

 

Связка имеет чашеобразное вдавление (Testut, 1922), в котором покоится селезенка, и иногда рассматривается как подвешивающая связка селезенки. Это единственная соединительно-тканная структура, способная эффективно противостоять пролапсу селезенки, поскольку сальниковое соединение селезенки с желудком и поджелудочной железой не имеет такой возможности. Ось селезенки по направлению сходна с осью нижних ребер, т.е. ориентирована сверху вниз, сзади кпереди и снаружи кнутри. Пространственно, селезеночный отдел ограничен сверху горизонтальной плоскостью, проходящей через пятое левое межреберное пространство и купол диафрагмы на высоте Т10; снизу - горизонтальной плоскостью, проходящей через нижний край грудной клетки, поперечно-оборочную кишку и ее брыжейку; латерально - стенкой грудной полости; и медиально - дном и большой кривизной желудка.

Ввиду относительного отсутствия прикреплений селезенка остается подвижной в пределах своего отдела и склонна следовать за движениями диафрагмы. При вдохе она движется вниз и горизонтально. Когда человек садится, наклоняется и та, положение селезенки также меняется. При полном желудке она смещается вперед-вниз. Даже утолщение поперечно-ободочной кишки влияет на положение селезенки.

 

Функции

Поскольку селезенка выполняет функцию сбора крови в пределах системы кровообращения, ее объем и вес способны изменяться в два раза. Ввиду наличия небольшого количества контрактильной ткани в белой пульпе, она способна к сокращению и выбросу крови в систему общего кровотока. Селезенка содержит большое количество лимфоцитов и участвует в формировании антител; однако, спленэктомия не вызывает существенного снижения уровня антител. Этот орган имеет важное значение с т. зр. фагоцитоза бактерий и отслуживших красных кровяных клеток и пластинок. На эмбриональной стадии селезенка играет активную гемопоэтическую роль, которая способна сохраняться или восстанавливаться позднее, особенно при снижении гемопоэтической функции костного мозга.

 

ПАТОЛОГИЯ

 

Поджелудочная железа

 

Острый панкреатит

Данное состояние часто сопровождает другие патологии, наиболее распространенными из которых являются алкоголизм и желчно-каменная болезнь. Оно также встречается у пациентов с пептической язвой, инфекционными заболеваниями (например, свинка, гепатит), гиперпаратироидизмом и рядом соединительно-тканных нарушений. Оно может возникать вторично после травм или приема определенных медикаментов (включая противозачаточные таблетки, тетрациклин или диуретаки).

Наиболее широко признанной теорией патогенеза этого заболевания сегодня является теория о результате самопереваривания поджелудочной железы за счет активации протеолитических и липолитических пищеварительных ферментов внутри поджелудочной железы, а не в тонком кишечнике. Рефлюкс желчи в поджелудочные протоки (см. выше) также может выступать в качестве ко-фактора.

Отсутствие камней позволяет предположить, что рефлюкс желчи может возникнуть вторично относительно воспаления или фиброза сосочков двенадцатиперстной кишки. Панкреатит, одинаково часто встречающийся у мужчин и женщин, имеет характер самоограничения и угасает в течение одной недели с момента проявления. В крайних случаях, однако, исход может быть фатальным.

Характерной является сильная пронизывающая боль. Локализация боли зависит от ретроперито-неального положения поджелудочной железы и поврежденной порции органа: хвост (левый гипохонд-рий), тело (эпигастрий), или головка (эпигастрий, правый гипохондрий и область T-10-L2). Часто боль интенсивнее в положении на спине, пациент испытывает облегчение в положении сидя, с наклоном вперед, ноги согнуты, руки скрещены и давят на область эпигастрия. Боль зависит от уровня деструкции железы и часто носит достаточно умеренный характер.

Прочие симптомы включают:

·          тошноту, рвоту, проблемы продвижения пищи по пищеварительному тракту, жидкий стул, содержащий непереваренные волокна

·          пациент чувствует усталость, раздражение и беспокойство

·          кожа влажная, а конечности холодные

·          снижение мочеиспускания, возможность гиповолемического шока

·          вначале - температура нормальная с возможностью дальнейшего подъема до 39° С

·          эпигастрий дает мышечные реакции и сокращения

·          боль при пальпации, однако менее сильная, чем спонтанная

·          снижение или отсутствие звуков в животе

·          примерно у 20% пациентов имеются плевральные эффузии, базилярные хрипы и другие легочные нарушения, проявляющиеся обычно слева.

Сильная боль в указанных выше локализациях является наиболее общим признаком острого панкреатита. Те же симптомы могут быть характерны для желчных колик, инфаркта миокарда и диссекции аорты. Наиболее затруднена дифференциальная диагностика в случае перфорации полого внутреннего органа и выхода его содержимого в перитонеальную полость.

 

Хронический панкреатит

Раннее течение этого заболевания часто бессимптомно. Он может развиться после незначительных приступов абдоминальной боли или, иногда, острого панкреатита. Ацинусы замещаются фиброзной тканью с метаплазией и дилатацией секреторных каналов. Имеется воспалительный фокус с некрози-рующим отеком и отложением солей кальция. Островки Лангерганса сохраняются. Хронический панкреатит наблюдается при алкоголизме, гиперпаратироидизме, гиперлипемии, операциях на желудке или, реже, фиброзе желчного пузыря, травме или пептической язве.

К симптомам относятся:

·          нарушение пищеварения с непереваренными жировыми компонентами и мышечными волокнами в стуле (вследствие чего кал не тонет)

·          потеря веса

·          эпигастральная боль с задней иррадиацией

·          умеренная, перемежающаяся желтуха, диспепсия и хроническая субфибрильная температура

Боль непредсказуема. Она может быть более интенсивна либо в правом, либо в левом верхнем квадранте, может захватывать всю верхнюю часть живота и даже иррадиировать в передние отделы грудной полости.

 

Рак

Рак поджелудочной железы, четвертая наиболее распространенная причина смертности от рака в Соединенных штатах, у мужчин встречается на 50% чаще, чем у женщин. Наиболее высок риск у людей старше 40 лет, больных диабетом и курильщиков. Наибольшая частота развития заболевания охватывает людей старше 60 лет.

Проявления характеризуются эпигастраьной болью, сопровождающейся острой болью в подпупочной области с поперечной или задней иррадиацией и ухудшающейся в положении лежа на спине. Пациент чувствует некоторое облегчение стоя или сидя, обхватив руками колени. К классическим симптомам относятся анорексия, существенная потеря веса и постоянные желтухи (особенно при раке головки железы). К прочим часто встречающимся признакам относятся сильный зуд, темная моча, стул цвета глины, нарушения пищеварения (диарея или запор), депрессия с предчувствием серьезного заболевания до реального появления симптомов. Иногда наблюдается гипертрофия желчного пузыря до размеров, позволяющих пальпировать орган, что является результатом его попытки защитить паренхиму печени от рефлюкса. Закон Курвуазье (Courvoisier) (см. главу 6) говорит о том, что ощущение размытого нечувствительного желчного пузыря у пациента с желтухой может являться признаком обструкции общего желчного протока как результата карциномы головки поджелудочной железы. При таком диагнозе смерть наступает в пределах 6 месяцев. К поздним симптомам относятся метастазы печени, увеличение надключичных лимфатических узлов слева, спленомегалия и обильный стул цвета замазки, имеющий аналогичную пастообразную консистенцию и тяжелый запах ввиду небольшого количества или отсутствия в нем желчи.

 

Функциональные нарушения

Итак, мы уже рассмотрели симптомы серьезных или фатальных заболеваний поджелудочной железы. Существуют также симптомы менее серьезных функциональных проблем, многие из которых напоминают симптомы расстройств печени:

·          гиперчувствительность к запахам, особенно тяжелым духам

·          дискомфорт с эпигастральным дистрессом после еды, легкая тошнота и пот, ощущение тепла

·          усталость после еды (особенно после приема пищи с высоким содержанием сахара), проходящая современем

·          раздражение левой лопатки после плотной еды

·          поверхностное дыхание в конце приема пищи и на первых этапах пищеварения

·          дискомфорт в верхней абдоминальной области

·          поза легкого наклона вперед

·          потребность в острой пище, принимаемой в небольших количествах

·          бесцветный стул

В заключение следует сказать, что признаки панкреатических нарушений наблюдаются, главным образом, после приема пищи. Подобные нарушения изматывают пациента и образуют мышечно-кожные рефлекторные проекции в области левой лопатки. "Красным флажком" (при раке) является потеря веса, сопровождаемая гипертрофией пальпируемого желчного пузыря, бесцветным стулом, темной мочой, увеличением надключичных узлов и незначительной желтухой. Если у пациента присутствуют несколько из указанных симптомов, направьте его на консультацию онколога.

 

Селезенка

 

Как отмечалось выше, в норме у взрослого человека селезенка не пальпируется. Всегда исследуете на спленомегалию и аденопатию. В теле существует около 600 лимфатических узлов, которые в норме практически не поддаются пальпации. Следует обратить внимание на шейные, подключичные, подмышечные и паховые области, и иногда на эпитроклеарные, брахиальные и подколенные области на возможность наличия увеличенных узлов. При новообразованиях и заболеваниях селезенки особенно часто гипертрофированным оказывается левый надключичный узел. Аномальная чувствительность грудины может указывать на медиастинит или медиастинальную аденопатию.

 

Спленомегалия

Данное нарушение может вызываться различными причинами. Я кратко остановлюсь на тех, с которыми наиболее часто вы столкнетесь в своей практике. К счастью, такие случаи достаточно редки. Если селезенка пальпируется под девятым межреберным пространством по передней подмышечной линии, направьте пациента на тщательное обследование. Данное состояние не надо путать с увеличением почки или опухолью поджелудочной железы; обратите внимание на температуру, аденопатию или гепатомегалию.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ПРИРОДА: Если вы имеете дело со спортсменом или пациентом, перенесшим травму, обратите внимание на возможность посттравматической гематомы. Артериальное давление в этом случае обычно понижено.

СОПРОВОЖДАЕМАЯ АДЕНОПАТИЕЙ: Аденопатии могут быть умеренными или выраженными. Они обнаруживаются при вирусных поражениях (например, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе), при заболеваниях лимфатической системы (напрмер, лимфоме, лейкемии) или при системных заболеваниях соединительной ткани (например, ревматоидном артрите, волчанке, саркоидозе).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПРИРОДА: Большая гомогенная селезенка может быть результатом лимфомы, лейкемии, паразитарных заболеваний или идиопатического застоя. Большая селезенка с лакунами может указывать на наличие кист, метастаз, лимфомы и т.д.

В своей практике я встречал лишь несколько случаев спленомегалии, большинство из которых были следствием инфекционного мононуклеоза. Часто симптомом, заставившим пациента обратиться за лечением, была боль в шее как следствие цервикальной аденопатии, сопровождавшей это заболевание. При боли в шее у детей и взрослых следует протестировать все области возможной лимфаденопатии. Этот признак обычно не имеет большого значения и является следствием гиперактивности лимфатических узлов или гормональных дисфункций, но может стать и более значимым.

Обращайте внимание на петехии, которые развиваются при определенных формах лейкемии. При болезни Ходжкина можно обнаружить одностороннюю цервикальную (реже подмышечную или паховую) аденопатию. Узлы сначала изолированы и подвижны (позднее они сливаются и фиксируются) и обычно плотные, резистентные и безболезненные.

"Красные флажки" злокачественности включают спленомегалию в различных сочетаниях с общей утомляемостью и слабостью, абдоминальной болью, бледностью, гепатомегалией или петехиями. Пациентов, имеющих комбинацию этих признаков, следует направлять на консультацию онколога. Ранняя диагностика может иметь решающее значение в спасении жизни пациента.

Однажды я осматривал пациента с болезнью Ходжкина, единственным симптомом которой была реберно-позвонковая боль (центрированная вокруг Т8-Т10) и общая слабость. Он был осмотрен врачом, проводившим биопсию узлов. При пальпации шейные и подключичные узлы были несколько увеличены, но селезенка не пальпировалась. На общем прослушивании пациент наклонялся вперед и влево. Тесты реберно-позвонковой мобильности выявили ограничение движений, сопровождаемое дискомфортом. Однако некоторая мобильность появлялась каждый раз при увеличении силы тестироваия. При механических же фиксациях движение невозможно. Я пытался почувстовать мотильность селезенки у этого пациента, но безуспешно.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Поджелудочная железа

 

Прослушивание

При общем прослушивании пациент наклоняется вперед (подбородок к грудине) и влево при ротации вправо. Однажды мне удалось поэкспериментировать с этой формой прослушивания на пяти пациентах с раком поджелудочной железы и двенадцати инсулино-зависимых диабетиках, согласившихся перенести инъекции инсулина на несколько часов. Удивительно, что как только последние пациенты принимали инсулин, прослушивание не приводило их более в положение переднего наклона. Несмотря на то, что размер образца был небольшим, я полагаю, что техника верна и может быть использована. В традиционной медицине пациенты с раком поджелудочнной железы описываются в позе переднего наклона с головой между коленями, чтобы ослабить напряжения вокруг поджелудочной железы. Общее прослушивание часто приводит пациента практически в то же положение, приносящее облегчение.

Дифференциальная диагностика

Положите возвышение большого пальца на сфинктер Одди, проекция которого находится на сре-динно-ключично-пупочной линии на 2-3 пальца выше пупка. Срединная ось кисти, представляемая средним пальцем, находится на линии, образующей угол 30° с поперечной плоскостью. Чтобы достичь тела поджелудочной железы кисть сначала смещается сзади за сфинктер Одди, а затем к переднему левому реберному краю вдоль продольной оси поджелудочной железы. Со временем вы научитесь ощущать возвратно-поступательное движение по типу пресс-папье, т.е. движение, которое начинается с основания кисти, затем переходит на ладонь, а потом на пальцы. Это движение от головки поджелудочной железы к хвосту. Давление осуществляется, главным образом, ладонью (которая вогнута) и подушечками пальцев. Когда пальцы уходят глубже, ладонь несколько расслабляется, и наоборот. Я экспериментировал с этой техникой локального прослушивания на больных диабетом. До инъекции инсулина движение "туда-сюда" ощущалось очень легко. После инъекции это становилось невозможным. Это явление еще раз подчеркивает, что локальное прослушивание зависит от состояния органа.

При локальном прослушивании рука идет вглубь и в конце этого пути выполняет ротацию по или против часовой стрелки на уровне протока поджелудочной железы, сравнимую с прослушиванием сфинктера Одди. Дифференциация в этих двух случаях достаточно затруднена, за исключением того, что кисть совершает незначительное движение в направлении хвоста поджелудочной железы в конце движения протока. Проще использовать остеопатическую манипуляцию для лечения головки железы, чем тела. Локальное прослушивание тела часто позитивно после серьезных детских инфекций (бактериальных или вирусных). Есть также предположения, что определенную роль играют прививки, но тому нет документального подтверждения.

Для дифференциальной диагностики общего желчного протока возвышение большого пальца остается на проекции сфинктера Одди, а ульнарный край кисти смещается на линию, параллельную срединной, и чуть правее. Далее кисть лежит на ульнарной поверхности и движется кзади - кверху ротацией по часовой стрелке. Это движение, стремящееся переместить кисть вверх, позволяет провести дифференциацию между прослушиванием гепатобилиарных и панкреатических структур, ассоциированных со сфинктером Одди.

На печени кисть принимает то же движение по часовой стрелке, что и для общего желчного протока, но не уходит столь глубоко. В конце движения ладонь находится на нижнем реберном крае. На желчном пузыре возвышение большого пальца уходит с проекции сфинктера Одди и притягивается прямо (без ротации) к проекции желчного пузыря на пересечении срединно-ключично-пупочной линии с R8-9. В конце движения гороховидная косточка находится у реберного края этой проекции. В этом состоит отличие от локального прослушивания печени, при котором ввиду возникающей ротации по часовой стрелке вся ладонь находится против реберного края (см. рис. 5-2).

На пилорисе возвышение большого пальца движется вверх и останавливается на расстоянии 2 пальцев ниже реберного края левее или правее срединной линии в зависимости от положения пилориса. Обычно, если есть проблема, он располагается правее. На правой почке возвышение большого пальца скользит латерально вправо на 2 см от пупка, уходя вглубь и немного вверх. В конце движения ось кисти приближена к срединной линии и находится на наклонной оси, проходящей медиально-латерально.

 

Ингибиция

Сложно дифференцировать между панкреатической и сепатобилиарной мотильностью. Предположим, что вы колеблетесь между проблемой желчного пузыря и головки поджелудочной железы. Создайте точку ингибиции на поверхностной проекции желчного пузыря и другой рукой протестируйте область поджелудочной железы/сфинетера Одди. Если рука сначала не движется, а затем, после ослабления точки ингибиции, движется в сторону желчного пузыря, это указывает на проблему пузыря.

Можно также положить возвышение большого пальца на поверхностную проекцию желчного пузыря и создать точку ингибиции на проекции поджелудочной железы/сфинктера Одди, создавая компрессию и ротацию по часовой стрелке на последней проекции. Если рука на проекции желчного пузыря останавливается, а затем, при устранении компрессии движется к проекции сфинктера Одди, можете предположить проблему последнего. Создание давления против часовой стрелки вызывает ограничение и делает тест бессмысленным.

 

Ассоциированные скелетные ограничения

ПОЗВОНОЧНИК: проблемы поджелудочной железы сопровождаются характерным ограничением Т9. Возможна острая боль вокруг Т9-Т11, особенно слева. То же самое явление может быть продемонстрировано на инсулин-зависимых людях тестированием позвоночного столба до и после инъекций инсулина. Я проводил это около 10 раз, позвоночник постоянно расслаблялся после приема инсулина. Удивительно, как быстро освобождается Т9. Не знаю, каким является механизм: нервным, гормональным или и тем, и другим. Явление это иллюстрирует, однако, что многие позвонковые ограничения являются простыми следствиями висцеральных проблем. Именно поэтому я всегда рекомендую предварять вертебральные манипуляции устранением висцеральных ограничений.

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ: Оно часто фиксируется слева при проблемах поджелудочной железы, однако, причины ограничений этой области столь многочисленны, что она не рекомендуется в качестве отправной точки. Поясничные мышцы и крестцово-подвздошные сочленения подвержены частым ограничениям, главным образом, ввиду иннервации поясничными нервными сплетениями, которые также обслуживают большую часть абдоминальных органов. Поэтому я отношусь к ним как к "мусорной корзине" тела. Например, по меньшей мере одно крестцово-подвздошное сочленение будет зафиксировано у женщины перед менструацией, а затем проблема быстро разрешается самостоятельно.

ЛЕВОЕ ГЛЕНОИДАЛЬНО-ПЛЕЧЕВОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ: Проблемы поджелудочной железы генерируют рефлекторную ретроскапулярную проекцию на прикрепление мышцы, поднимающей лопатку. Эта точка обычно располагается слева симметрично противоположно точке желчного пузыря и может быть отнесена к раздражению ветви диафрагмального нерва. Левая лопаточная точка обычно указывает на повреждение тела поджелудочной железы; при отсутствии ретроскапулярной проекции проблемы желчного пузыря точка справа может указывать на проблему экзокринной поджелудочной железы. Мне не удалось продемонстрировать позитивный тест Адсона-Райта или разницу артериальных давлений при проблемах поджелудочной железы, возможно, ввиду того, что мягкие ткани поражены не настолько, чтобы вызвать фасциальные напряжения или рефлекторное воздействие на подключичные артерии.

 

Селезенка

 

Перкуссия

Локализуйте область селезеночного приглушения около R10 сзади по средне-аксиллярной линии кпереди от позвоночного столба. Эта зона часто поражается воздухом в желудке или селезеночной флексуре кишечника. Обратите внимание на любые изменения приглушения. По утверждению Бейтса (Bates, 1980), возможно определить незначительную спленомегалию перкуссией последнего (обычно девятого) межреберного пространства левее передней аксиллярной линии, которая в норме должна оставаться тимпанической даже после глубокого вдоха.

 


Пальпация

Как и при пальпации печени, я предпочитаю подреберный подход в положении пациента сидя. Положите пальцы на селезеночную флексуру и сместите их латерально-вверх. У худых пациентов, у которых селезенка легко достижима, не глубокий вдох может помочь селезенке сместиться вниз и внутрь. Помните, что во время этого вдоха пациент может сократить мышцы живота и, таким образом вытолкнуть ваши пальцы. Чувствуя селезенку, вы должны ощущать мобильную овальную массу между желудком и селезеночной флексурой. У детей селезенка обычно пальпируется, но у взрослых, как отмечено ранее, простая возможность ее пальпации указывает на ее аномальное увеличение.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Поджелудочная железа

 

Я обращаюсь к манипуляции поджелудочной железы при аномальности тестов мотильности и наличии одного или более следующих симптомов:

·          затруднение пищеварения

·          белые каловые массы, напоминающие замазку, содержащие не переваренную пищу

·          пищеварительная непереносимость или затруднения адсорбции сахара

·          чрезмерная утомляемость

В учебниках по традиционной медицине содержатся немногочисленные описания функциональных заболеваний поджелудочной железы. По-моему, многочисленные проблемы поджелудочной железы скрыты за функциональными заболеваниями печени, и граница между ними очень размыта.

Прекрасным показанием к остеопатической манипуляции внутреннего органа является отсутствие нормального транзита секреторными каналами или их анастомозами. Подобные нарушения транзита могут вызываться фиброзом или склерозом сфинктера Одди с результирующим нарушением панкреатической или гепатобилиарной секреций.

 


Локальное

Манипуляция двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди должно быть первым шагом в остеопатическом лечении поджелудочных проблем. Как отмечено выше, секреция поджелудочной железы должна составлять два литра в день, и эта масса жидкости должна иметь возможность свободного прохождения из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку через многочисленные протоки и сосочки.

Начните растяжение нисходящей порции двенадцатиперстной кишки с фиксации угла D1-D2 под печенью и поднятия в направлении кзади-кверху. Далее, используйте латеральную манипуляцию, чтобы заставить нисходящую порцию двигаться в поперечной плоскости. В заключение, освободите сфинктер Одди техникой прямой и активной/пассивной индукции (см. главу 4). Я бы предложил также манипуляцию правой почки, которая может освободить заднюю часть нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Максимально должны быть освобождены перитонеальные прикрепления, поскольку глубокие ограничения могут являться причинами висцеральных ограничений.

 

 

Рис. 7-3. Сфинктер Одди и поджелудочная железа (по Gregoire и Oberlin)

 

После нескольких компрессий/ротаций сфинктера Одди проведите незначительное прямое растяжение вдоль оси тела поджелудочной железы, используя эластичность вышерасположенных тканей (рис. 7-3). Манипуляции должны быть осторожными, поскольку поджелудочная железа является очень хрупким органом. Это одна из причин того, что я предпочитаю мобилизацию соседних органов, а не самой поджелудочной железы.

Для тела поджелудочной железы положите гороховидную косточку на проекцию сфинктера Одди, а остальную часть кисти - на ось поджелудочной железы (которая образует угол 30° с поперечной плоскостью). Затем используйте прямую технику "туда-сюда" (см. ниже), при которой последовательно освобождаются мягкие ткани вокруг головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Ритмично повторяйте технику до достижения релиза. Закончите индукцией (описание ниже), стараясь включить сфинктер Одди.

Передняя сторона поджелудочной железы частично покрыта задней париетальной брюшиной и пересекается корнем поперечного мезоколона, к которому прикрепляется нижним краем (рис. 7-4). Важно освободить поперечный мезоколон его растяжением через две кишечные флексуры (с которыми он делит многочисленные волокна). Мобилизация флексур осуществляется вверх и латерально. Одиночная направленная вверх тракция более эффективна для остеопатического лечения восходящей и нисходящей кишки и фасции Толдта. Пациент сидит, руки за головой, локти вместе. Одной рукой растяните флексуру латерально-вверх, другой - захватите оба локтя пациента и приведите грудную клетку в ротацию. Таким образом для печеночного угла вы выполняете правую ротацию для растяжения диафрагмально-ободочных связок и поперечного мезоколона.

 

 

Рис. 7-4. Поперечный мезоколон и поджелудочная железа (по Gregoire и Oberlin)

 

Индукция

Индукция поджелудочной железы выполняется основанием ладони, лежащим на проекции головки поджелудочной железы, остальная часть кисти располагается над телом и хвостом. Техника выполняется последовательно различными частями кисти. В начале экспир фазы основание ладони тянется кзади, а когда отпускается, кисть тянется вниз, за ней следуют пальцы. В инспир фазе процесс начинается с кончиков пальцев и постепенно доходит до основания кисти. Иногда одна фаза цикла (экспир или инспир) доминирует. Как всегда при индукции акцентируйте доминирующую фазу, но не сопротивляйтесь другой фазе. Повторяйте цикл до ощущения релиза. Этот тип индукции рассматривается как возвратно-поступательная техника переката или техника "туда-сюда" (рис. 7-5).

 

Стратегия остеопатического лечения

Существует несколько специфичных техник для поджелудочной железы; ее положение делает ее взаимозависимой с другими органами, таким и как двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободоч-ная кишка, почки и селезенка. Прежде всего, я рекомендую освобождать секреторные протоки поджелудочной железы, которые связаны с печеночными желчными протоками на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Лечение методами остеопатии должно быть направлено на область, прилежащую к поджелудочной железе/сфинктеру Одди, а затем на саму поджелудочную железу, постепенно переходя от прямых к индукционным техникам. После локального остеопатического лечения проведите манипуляцию печени и общего желчного протока, которые как представляется, влияют на функцию поджелудочной железы. Закончите остеопатическое лечение устранением спазмов в высокорефлексогенных зонах, таких как дуодено-еюнальная флексура и илеоцекальное соединение.

 

 

Рис. 7-5. Индукция поджелудочной железы

 

Сложно оценить, дало ли результат остеопатическое лечение поджелудочной железы. Незначительная дисфункция этого органа может не иметь внешних признаков, нечего выслушивать стетоскопом, и техники визуализации нечего не показывают. Таким образом, лечение должно быть основано на освобождении сфинктера Одди и нормализации техник прослушивания.

 

Селезенка

 

Я не могу предложить специфического остеопатического лечения для самой селезенки. Следует протестировать мобильность соседних органов и тканей, основываясь на том, что зафиксированная структура мешает нормальной функции зависимых от нее органов. Обратите внимание на мобилизацию следующих структур:

·          левой диафрагмально-ободочной связки, на которой покоится селезенка

·          поперечного мезоколона, особенно его левой порции, которая делит волокна с левой диафрагмально-ободочной связкой

·          левой почки, которая, в определенной степени, служит опорой селезенке, и чья преренальная фасция также делит некоторые волокна с поперечным мезоколоном и левой диафрагмально-ободочной связкой.

·          желудка, который связан с селезенкой порцией сальника, и который может влиять на состояние селезенки посредством изменения объема желудка.

Устраняя ограничения вышеперечисленных структур, вы можете внести вклад в улучшение физиологии селезенки; но не переоценивайте эффективности своей работы. Как уже неоднократно отмечалось, пальпируемая селезенка патологична и, подобно поджелудочной железе, селезенка достаточно хрупка. Поэтому ваши попытки лечить этот орган приемами остеопатии должны быть очень осторожными.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика