главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


Понимание желчной дискинезии повышает наше представление об условиях, необходимых для эффективного функционирования желчных протоков: хорошая система протоков, хорошее состояние окружающих тканей, хороший тонус, хорошая синхронизация желчного пузыря со сфинктером Одди. Об этих состояниях речь пойдет ниже.

Диаметр протоков должен быть правильным, просвет открытым, стенки растяжимыми, эластичными, тоническими и способными сохранять продольное растяжение. По этим протокам может проходить до 1 литра желчи в день. Можно достичь хороших результатов на системе протоков, т.е. увеличить растяжение вдоль продольной оси для повышения париетальной силы сокращения и устранить механические ограничения устранением фиброзов фасциального окружения общего желчного протока, пузырного протока и желчного пузыря. Эти манипуляции выполняются на растянутом органе (растяжение сначала продольное, а затем поперечное).

 

Давления

 

Механические проблемы желчного пузыря и желчных протоков являются по своей природе гидравлическими. Диафрагмальное притяжение, играющее активную роль в функции печени, не оказывает такого же влияния на желчный пузырь. Давление в желчных капиллярах должно превышать сопротивление вязкости. После воспаления давление должно быть даже выше для преодоления дополнительного сопротивления трения в желчных капиллярах и сниженной эластичности окружающих тканей. В перерывах между периодами пищеварения сопротивление тока желчи при противодействии сфинктера Одди направляет основную часть желчи к расслабленному желчному пузырю.

При голодании давление в просвете желчного пузыря составляет только 10 см Н2О, что равно абдоминальному давлению. При сокращении желчного пузыря после еды давление составляет примерно 30 см Н2О Давление секреции желчи в печени составляет примерно 20 см Н2О, а в общем желчном протоке 7-12 см H2О. Давление, необходимое для прохождения сфинктера Одди, составляет около 15 см Н2О. Для этого требуется экспульсия желчи за счет сокращения желчного пузыря. При наличии камней эта же сила протолкнет их в общий желчный проток. В процессах сокращения и образования камней большую роль играют гормональные изменения. Например, прогестерон замедляет парасимпатическую двигательную активность и эвакуацию желчи, приводя к образованию камней. Быстрая адсорбция жидкости слизистой оболочкой желчного пузыря (также под гормональным контролем) предотвращает повышение давления в желчных протоках и одновременно способствует образованию камней.

Очевидно, что желчный пузырь - не просто инертный мешок, содержащий желчь, а активная структура, имеющая важные связи с эндокринной и нервной (включая психологическую) системами. Для эффективной работы пузырь должен иметь мягкие стенки, обеспечивающие быструю адсорбцию жидкостей. Манипуляция желчного пузыря влияет не только на экскрецию желчи, но и на другие экскреторные функции и давления во всей желчной системе.

 

ПАТОЛОГИЯ

 

Общие симптомы

 

В этом разделе мы рассмотрим симптомы повреждений желчного пузыря или общего желчного протока при специфических хорошо определенных патологиях. Сначала я хотел бы упомянуть классически известные общие симптомы повреждения этих органов. Вспомним, что для тех, кто страдает язвой, еда обычно устраняет ощущение дискомфорта на час или более. При механических желчных проблемах дискомфорт также частично проходит сразу после еды. Однако, вскоре симптомы нарастают: тошнота, тяжесть, перспирация, лихорадка и селективное изменение некоторых вкусовых и обонятельных ощущений (например, шоколада, сливок, жирной пищи). Другие общие симптомы включают несвежее щелочное дыхание (язвы или гастриты вызывают кислотное дыхание) и правостороннюю ретроскапулярную боль. Ряд менее распространенных симптомов будет упомянут далее в этом разделе.

 

Желчная колика и окклюзия

 

Эти нарушения включают быструю полную обструкцию тока желчи камнем, спазмом или констрик-цией. Колика начинается быстро, может длиться часами и заканчивается достаточно быстро, оставляя ощущение болезненности. Это отличает ее от кишечных проблем, начинающихся более постепенно. Кроме того, боль колики не агтравируется при движении, тогда как боль скелетно-мышечного происхождения усиливается движением. Наиболее частой причиной является камень в пузырном протоке. Боль ощущается в правом подреберье с иррадиацией в правую ретроскалулярную область. Существует чувствительная точка, обращенная к желчному пузырю, являющаяся результатом воспаления прилежащей париетальной брюшины.

Спазм желчного пузыря или общего желчного протока приводит к приступам внезапной пронизывающей боли, сопровождаемым тошнотой, рвотой, растяжением живота и болью в правом подреберье, иррадиирующей в плечи или спину. Может отмечаться подъем температуры. При проблемах желчного пузыря признак Мэрфи положителен. Можно отметить воспаление желчного пузыря, желчных протоков или окружающих тканей, включая сфинктер Одди. Возможны затруднения дифференциации этих диагнозов от:

·       язв или опухолей желудка

·       приступов острого аппендицита (ретроцекального или субгепатического аппендицита)

·       острого панкреатита (боль иррадиирует более в эпигастральную область, левую часть грудо-пояс-ничного отдела позвоночника и левый крестцово-подвздошный сустав)

·       правосторонней почечной колики или любых проблем правой почки, сопровождаемых уретральной болью, болью вдоль прохождения бедренно-полового нерва или болезненным, чрезмерным или редуцированным мочеиспусканием.

Окклюзия нижней части общего желчного протока - это быстроразвивающееся серьезное нарушение, сопровождаемое острой эпигастральной болью. Желчь идет обратно и вызывает растяжение второстепенных протоков, приводя к стимуляции висцеральных рецепторов растяжения и давления. Результирующая боль может ощущаться вокруг правой лопатки или шейных позвонков. Постепенное сужение общего желчного протока, в отличие от полной окклюзии, безболезненно. При окклюзии желтуха наступает вследствие концентрации коныогированного и неконыогированного билирубина и его повышения в крови и тканях. К прочим симптомам относятся сильный зуд, жирный стул, тенденция к кровотечениям, лихорадка и озноб. В 75% случаев инфекция желчного протока (холангит) является источником проблемы.

 

Желчные камни

 

Это чрезвычайно распространенное нарушение. В Соединенных Штатах у 8% мужчин и, по меньшей мере, 20% женщин в возрасте старше 40 лет обнаруживаются камни, и ежегодно проводится 2 миллиона холецисгэктомий. После абдоминальной ваготомии образование желчных камней усиливается вследствие массивного опорожнения желчного пузыря, имеющего ту же иннервацию. Таким образом, очень важно следить за активностью желчных протоков у пациентов. Желчные камни образованы из солей кальция и холестерола. Механизм образования камней понят недостаточно. In vitro центр искусственного камня формируется всего за несколько часов. К возможным причинам образования камней относится:

·          избыток нерастворимых (и/или дефицит растворимых) веществ

·          избыточная концентрация желчи в желчном пузыре с явлениями застоя

·          нарушение афферентной нервной стимуляции, спазмы стенок желчного протока или избыточное париетальное утолщение

·          фиброзированное или рубцевое висцеральное окружение (например, после язвы); рубцы приводят к фиксациям антро-пилорической области и двенадцатиперстной кишки и вызывают дисбаланс давлений между капиллярами

·          возраст, поскольку насыщение желчи холестерином повышается до среднего возраста

Частота появления камней у женщин моложе 50 лет в 2 раза превышает частоту их возникновения у женщин старше 50 лет.

Проведено много исследований факторов, способствующих формированию камней, однако, выводы оказались очень неоднородными. В период полового созревания, когда начинают функционировать яичники, концентрация холестерина в желчи повышается. Противозачаточные пилюли на основе эст-рогена и сам эстроген повышают насыщение желчи холестерином. Таким образом, риск образования камней повышается у женщин, принимающих контрацептивы или к окончанию срока беременности. Мой клинический опыт показал, что применение оральных контрацептивов приводит к проблемам экскреции желчи, ассоциирующимся с акне, чрезмерной активностью сальных и потовых желез, дерматитом, жирными волосами и та Диабет также повышает вероятность образования камней.

 

Симптомы и осложнения

Симптомы желчных камней сходны с симптомами желчной колики. Боль может либо отсутствовать, либо быть очень сильной и сопровождаться жаром и ознобом. Использование техник визуализации показало наличие камней у большого числа людей, которые ничего об этом не знают. Желчный пузырь просто становится нефункциональным, однако внешние симптомы отсутствуют. Приступы желчнокаменной болезни могут сопровождаться мигренями. С другой стороны, некоторые мигрени не связаны с камнями, а объясняются хиатальной грыжей или дивертнкулезом.

Симптомы камней общего желчного протока включают боль в эпигастральной и грудной позвоночной области, перемежающуюся умеренную желтуху, лихорадку, длительные ознобы и рвоты. Иногда в желчном пузыре обнаруживаются кишечные бактерии (например, Е. coli, Streptococcus).

В отсутствии симптоматических приступов пациент кажется здоровым. Когда в общем желчном протоке образуются камни, желчный пузырь обычно фиброзируется и теряет растяжимость, что является прямым показанием к остеопагическому лечению.

Возможные осложнения камней включают острый или хронический холецистит (см. ниже). Хронический холецистит является склеровоспалительным состоянием стенок желчного пузыря в местах соединения с сальником или соседними органами. Симптомы острого холецистита следуют четко установленным порядком (в 24-36 часов), боль, лихорадка и желтуха. Камни в общем желчном протоке способны вызвать панкреатит или, реже, холангит, абсцесс печени, цирроз, эмпиему (скопление гноя в органе) или даже образование фистул или обструкций кишечника.

В случае обструкции общего желчного протока желчный пузырь либо значительно расширяется, либо сокращается (рис. 6-3) в зависимости от того, чем вызвана обструкция: опухолью головки поджелудочной железы или желчным камнем. Это объясняется тем, что общий желчный проток не имеет субдуоденальной порции, а терминальная порция печеночного протока располагается за двенадцатиперстной кишкой. Если обструкция является результатом опухоли (рис. 6-3, слева), общий желчный проток блокируется на терминальном конце, и желчь накапливается в желчном пузыре, приводя к его растяжению. Камень в субдуоденальной порции печеночного протока препятствует прохождению желчи в желчный пузырь. Поскольку орган утрачивает функциональность, он сокращается (рис. 6-3, справа). Также наличие камня в желчном протоке вызывает рубцевание желчного пузыря, не дающее ему растягиваться.

 

 

Рис. 6-3. Обструкция общего желчного протока (по Testut)

 

Это явление известно как закон Курвуазье по имени французского хирурга (1843-1918), который установил, что дилятированный желчный пузырь у пациента с желтухой в отсутствии желчной колики, скорее всего, является результатом неопластической обструкции общего желчного протока (обычно карциномы головки поджелудочной железы).

Холецистит

 

Острый

Острый холецистит в 95% случаев является результатом наличия камня в пузырном протоке. Причиной остальных 5% случаев является травма или хирургическое вмешательство. Выраженное растяжение желчного пузыря, возникающее при данном нарушении, нарушает нормальный кровоток и лим-фодренаж, способствуя пролиферации комменсальных (и в норме безвредных) бактерий.

Симптомы включают сильную боль в верхнем правом квадранте, тошноту и рвоту, жар, умеренную желтуху, защитную мышечную фиксацию и боль при прослушивании и пальпации. Иногда симптоматология не выражена, присутствует лишь размытая боль в правом плече. Интенсивная эпигастральиая боль с выраженной желтухой практически определенно указывает на присутствии камня. В 50% случаев можно пальпировать чувствительную массу, составляющую растянутый желчный пузырь и спаечный сальник.

Признак Мэрфи является патогномоничным по отношению к дисфункции желчного пузыря. Осуществите следующее: нажмите непосредственно под правым реберным краем по срединноключично-пупочной линии (поверхностная проекция желчного пузыря), пациент делает глубокий вдох. Усиление боли, сопровождаемое внезапной задержкой дыхания является позитивным признаком Мэрфи, это указывает на проблему желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика: Боль колики воспринимается внизу, она не блокирует дыхание и не иррадиирует вверх, а направлена более в пояснично-крестцовую область и крестцово-подвздошные сочленения. Боль холецистита может быть спутана с болью инфаркта миокарда, язвы, панкреатита, пневмонии правой нижней доли, острого нефрита, почечной колики или кишечной окклюзии. Должен подчеркнуть, что рак желчного пузыря не дает специфических симптомов. Будьте особенно внимательны в случаях генерализованных признаков отравления, таких как общий дискомфорт, лихорадка, потеря аппетита, потеря веса, желтуха и темная скудная моча.

 

Хронический холецистит

Хронический холецистит представляется повторяющимися эпизодами острого холецистита, сопровождающимися замещением слизистой и гладких мышц желчного пузыря фиброзной тканью. Часто отмечаются спайки с соседними структурами. Нарушается способность желчного пузыря накапливать желчь. Симптомы хронического холецистита аналогичны симптомам острого, но включают лишь незначительные подъемы температуры.

Меня уже не удивляют случаи хирургического удаления желчного пузыря по поводу камней без последующего существенного улучшения состояния пациентов. Настоящий камень не всегда имеет важное физиологическое значение, и его присутствие не объясняет всех симптомов. Иногда после операции пациент чувствует себя даже хуже. К возможным объяснениям относятся неполная хирургия, остаточные камни в общем желчном протоке, прочие повреждения желчного пузыря и желчного протока, симптоматичная неоплазма, фистула и тд. Хирургическая травма может вызвать сужение желчных протоков или сфинктера Одди, первое состояние может являться также анатомической аномалией.

 

Прочие нарушения

 

Билиарный цирроз- это серьезное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее в результате недооценки со стороны пациента или врача или неверной диагностики. Это форма цирроза, отмеченная длительной желтухой вследствие хронического застоя желчи и воспаления желчных протоков. Печеночный фиброз сначала является обратимым, но постепенно переходит в необратимую форму. К прочим симптомам относятся сильный зуд, желтуха и портальная гипертензия.

Острый панкреатит будет описан в главе 7. Желчные камни являются первопричиной, камни диаметром 2 мм или менее способны проходить сфинктер Одди.

Билиарная дискинезия относится к дефектам контроля активности гладкой мускулатуры желчного пузыря или желчных протоков. В норме поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку стимулирует повышение секреции ХЦК, что заставляет желчный пузырь сокращаться и расслабляться сфинктер Одди. Существуют три основных типа билиарной дискинезии: проблемы эвакуации (дискинезия), проблемы тонуса (дистония) и проблемы координации между желчным пузырем и сфинктером Одди (диссинергия). Тошнота, головная боль, головокружение, диаррея и запор являются основными симптомами. Очевидно наличие психологического компонента этих проблем, поскольку чаще они встречаются у тревожных пациентов. К пищевым аггравирующим факторам относятся алкоголь, шоколад, сливки, жирная пища, различные медикаменты. Мои наблюдения показывают, что билиарная дискинезия также ассоциируется с гормональными факторами, например, высоким уровнем эстрогена.

Рак желчного пузыря - это коварная форма рака, встречающаяся, главным образом, у женщин старше 70 лет. Симптомы включают постоянную боль и пальпируемую массу в правом верхнем квадранте, общую усталость, потерю веса и желтуху. Это относительно редкая форма рака и обычно к моменту диагностирования является неоперабельной.

Рак желчных протоков поражает, главным образом, общий желчный проток и несколько более превалирует у мужчин в возрасте 40-60 лет. К симптомам относятся: прогрессирующая желтуха, отсутствие боли, зуд, потеря веса и отсутствие желчи в каловых массах.

Редко билиарные обструкции являются результатом паразитарных инвазий, таких как аскаридоз и шистосомоз, или гидатидных кист.

 

Менее распространенные симптомы:

 

Серьезные билиарные нарушения не требуют особых навыков диагностики, поскольку проявляют себя сами. Тем не менее, ряд менее серьезных нарушений имеют возможность снижения "качества жизни" пациента. Я бы хотел познакомить вас с рядом менее распространенных симптомов, которые иногда имеют билиарное происхождение. Этот список основан на моем опыте остеопатического лечения тысяч пациентов.

·          левосторонняя боль в шее, сфокусированная на мышцах, соединяющих поперечные отростки С4-С6 (это также может отражать проблемы желудка, поскольку желудок и желчный пузырь имеют общую иннервацию)

·          гиперчувствительность левой части кожи головы и левого синуса; кожа чувствительна при причесывании.

·          болезненное напряжение левого глаза, лобно-носового сочленения и/или левой ноздри

·          затрудненность глубокого дыхания (я подозреваю, что раздражение при вдохе возникает вследствие прижатия желчного пузыря к прилегающим структурам и напряжения чувствительных перитонеальных прикреплений. С другой стороны, если боль сопровождает глубокий выдох, я более думаю о растяжении, которые раздражает общий желчный проток и экстрапеченочные желчные протоки)

·          дискомфорт в положении лежа на животе, эпизодическое нарушение сна (напротив, пациент с проблемами печени спит глубоко, но сон его не приносит отдыха, пациент просыпается с трудом и чувствует усталость по утрам)

·          общая и умственная утомляемость ограничены временем приступа (при проблемах печени они выражены и стойки)

·          приступы иногда сопровождаются гипертомией, обычно между 2 и 4 часами утра, тогда как пациент чувствует холод при пробуждении

·          пациент страдает сильными головными болями (не мигренями), начинающимися слева и становящимися генерализованными во время приступа)

·          головокружения (возможно, связанные с дисфункцией диафрагмального нерва или вертебральной и базилярной артерий)

·          гиперчувствительность к сульфитам, находящимся в пиве, сидре, яблочном пюре, чипсах и т.д.

·          пациент жаждет кислой пищи и приправляет то, что ест (уксусом, перцем или горчицей).

 

ДИАГНОСТИКА

 

Общее прослушивание желчного пузыря сложно дифференцировать от прослушивания печени. Пациент наклоняется вперед с незначительной левой ротацией и правым наклоном. При проблемах печени можно обратить внимание на то, что пациент сначала наклоняется вправо, а затем уже вперед. Однако, при стойком повреждении желчного пузыря нарушается и функция печени, и дифференциация двух органов становится бессмысленной. Для облегчения состояния пациент немного опускает и выводит вперед правое плечо.

Всегда интересно наблюдать, как люди ходят и держат себя, что обычно позволяет поставить диагноз. Например, путешествуя, люди, склонные к болезни движения (укачиванию) принимают положение переднего наклона, чтобы предотвратить чрезмерное напряжение мягких тканей вокруг желчного пузыря.

 

Пальпация

 

В положении пациента лежа на спине пальпация остеопатом желчного пузыря затруднена, положение сидя предпочтительнее. Низ желчного пузыря имеет более переднее расположение и поэтому легче пальпируется. Он также более доступен при патологии, о чем свидетельствует закон Курвуазье. Для пальпации желчного пузыря пациент, сидя, наклоняется вперед; правой кистью вы оказываете подреберное давление справа. Сначала расположите кисть на расстоянии 4 пальцев ниже реберного края и сместите ее кзади-кверху и влево, точное направление будет зависеть от оси желчного пузыря. Чтобы избежать защитной фиксации прямой мышцы живота проводите пальпацию ульнарной поверхностью пальцев правой кисти по правому латеральному краю этой мышцы.

В норме нижний край печени гладкий и безболезненный, тогда как желчный пузырь чувствителен или гиперчувствителен даже у людей, никогда не страдавших билиарными проблемами. Это указывает на плотную иннервацию желчного пузыря и его перитонеальных прикреплений. Сначала эта чувствительность поможет вам отдифференцировать желчный пузырь от печени.

Прижмите желчный пузырь к нижнему краю печени. Острая боль, часто сопровождаемая апноэ, может указывать на холецистит. Чувствительность без сильной боли является, скорее, признаком висцерального спазма. Компрессия позволяет также почувствовать фиброз стенок желчного пузыря. Если чувствительность при компрессии возрастает в момент отдачи, это указывает на раздражение или ограничение стенок желчного пузыря и перитонеальных прикреплений. При подобных состояниях остеопатические манипуляции оказываются очень эффективными.

 

Локальная дифференциальная диагностика

 

Для локальной дифференциальной диагностики положите правую руку на живот пациента ладонью на пупок и средним пальцем по срединной линии (рис. 6-4). При дисфункциях желчного пузыря (стрелка 1) пальцы движутся к поверхностной проекции органа, где реберный край пересекает средин-ноключично-пупочную линию справа. Затем кисть пронируется и ладонь стремится приблизиться к поверхностной проекции желчного пузыря. На сфинктере Одди кисти сначала движутся не вверх, а непосредственно в пронацию. Возвышение большого пальца идет на сфинктер Одди примерно на 3 см выше пупка по срединноключично-пупочной линии. При дисфункциях правой почки (стрелка 2) различие минимально, полагайтесь на ладонь, которая движется вправо и остается плоской. Кисть стабилизируется в положении 2-3 см правее пупка без смещения к правому реберному краю, а затем уходит в пронацию.

 

Рис. 6-4. Локальная дифференциальная диагностика: желчный пузырь

 

Для пилориса кисть остается на срединной линии и смещается на 7-8 см выше пупка. Затем ладонь движется вправо или влево в зависимости от положения пилориса. Для печени кисть движется так же, как для желчного пузыря, однако, без пронации, ладонь располагается плоско на правом реберном крае. На поджелудочной железе (стрелка 3) ось кисти смещается к левому реберному краю, образуя угол 30° с поперечной плоскостью, проходящей через пупок. Возвышение большого пальца находится в конце движения на сфинктере Одди.

 

Ингибиция

 

Техники ингибиции позволяют устранить возможность антропилорической язвы или проблем печени. Однако, они требуют практики.

Предположим, что ваша кисть движется к поверхностной проекции желчного пузыря, и вы хотите устранить возможность антропилорической проблемы. Создайте точку ингибиции по срединной линии около мечевидного отростка. Если рука продолжает притягиваться к точке желчного пузыря, проблема связана с этим органом.

Вовлечение печени обычно является признаком более серьезной патологии, и эту возможность тоже следует учитывать в тестировании. Другой рукой, плоско обращенной к печени, ингибируйте мотиль-ность печени. Если первая рука продолжает притягиваться к точке желчного пузыря, вероятно, сам желчный пузырь является источником проблемы. Если кисть прекращает движение в сторону правого реберного края, следует предположить участие печени.

 

Другие тесты

 

Вместо компрессии желчного пузыря относительно нижнего края печени, как было описано выше, попробуйте растяжение тканей положением рук на общий желчный проток (или лежащую над ним поперечно-ободочную кишку) и смещением их вниз. Если пациент почувствует себя лучше, следует предположить воспаление или раздражение желчного пузыря.

При повреждении желчного пузыря латеральная компрессия R9-R10 справа нарушает дыхание. Боль может центрироваться по передней поверхностной проекции желчного пузыря. Тест Мэрфи состоит в создании давления на точку желчного пузыря для ограничения или остановки дыхания. Тест направлен на выявления выраженного раздражения желчного пузыря, однако, он не позволяет легко дифференцировать печень и желчный пузырь.

Общий желчный проток располагается глубоко (в 15 см от поверхности) за двенадцатиперстной кишкой; я пальпирую его через кишку. Обычно невозможно отдифференцировать его от окружающих структур. Воспаление общего желчного протока делает его чувствительным к растяжению, и, следовательно, он может тестироваться непрямой техникой за счет поднятия печени. В конце движения наклоните пациента назад для усиления растяжения. При воспалении желчного протока пациент ощутит дискомфорт или боль между печенью и пупком несколько правее срединной линии. К сожалению, подобный дискомфорт может быть результатом проблем двенадцатиперстной кишки, пилориса или правой почки. Манипуляция общего желчного протока всегда должна сочетаться с манипуляцией желчного пузыря, о чем речь пойдет далее в этой главе.

Поверхностная проекция сфинктера Одди находится на срединноключично-пупочной линии на 2 пальца выше пупка. Для теста мобильности положите наиболее чувствительную часть руки (обычно возвышение либо большого пальца либо мизинца) на эту точку и создайте давление с незначительной ротацией по часовой стрелке. Чувствительность, возникающая к концу этого движения, указывает на проблему сфинктера Одди или сосочка двенадцатиперстной кишки. Если чувствительность появляется раньше, она, скорее, указывает на проблему большого сальника, тонкого кишечника или нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Боль при отдаче, следующей за компрессией, предполагает раздражение местных тканей. Для теста мотильности самой чувствительной частью ладони слегка надавите на точку, а затем несколькими ротациями сместитесь максимально вглубь. Немного ослабьте давление. Нормальное прослушивание сфинктера Одди приведет кисть в ротацию по и против часовой стрелки с достаточно медленным ритмом. Если есть проблема, ладонь останется плоской и глубоко расположенной, без ротации. Локальное прослушивание закрытой или не имеющей адекватного движения сфинктероподобной области характеризуется движением против часовой стрелки, при открытых сфинктерах движение происходит по часовой стрелке.

 

Ассоциированные скелетные ограничения

 

При повреждениях желчного пузыря и желчных протоков часто возникают ограничения шейных позвонков на уровне С4-С6. Я полагаю, что эти ограничения являются результатом нарушения функции диафрагмального и блуждающих нервов. Тестирование шейного отдела позвоночника способно помочь локализовать билиарные проблемы. Ограниченное движение с ограничением мобильности преимущественно слева предполагает дисфункцию желчного пузыря. Правосторонние цервикальные ограничения более ассоциируются с проблемами печени. Правосторонние реберно-позвонковые ограничения, особенно на уровне Т7-Т9 автоматически возникают при билиарных проблемах. Никогда не устраняйте их до работы на желчном пузыре.

При незначительных дисфункциях желчного пузыря тест Лдсона-Райта не будет положительным. Положительные результаты появляются при серьезных нарушениях транзита желчи, которые нарушают внутрипеченочную циркуляцию. Тест положителен при нарушениях функции печени ввиду ассоциированного дисбаланса напряжения мембран и кровообращения. Правое и левое систолическое давление, тем не менее, остается сбалансированным.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Соответствующие манипулятивные техники для желчного пузыря и желчных протоков были описаны в книге "Висцеральные манипуляции", сс. 109-117, однако, с тех пор они были отточены и улучшены. Манипуляции эффективны при застое желчи, спазме желчного пузыря, фиброзе и даже рубцевании и воспалении. Остеопатическое лечение желчного пузыря обычно проводится в 4 стадии:

• устранение ограничений

• опорожнение желчного пузыря

• растяжение общего желчного протока

• локальная или общая индукция

 

Устранение ограничений

 

Чтобы устранить ограничения желчного пузыря, поместите пациента в положении сидя для обеспечения правого подреберного подхода. В случае мышечной защитной фиксации подойдите по правому латеральному краю прямой мышцы живота. Всегда помните о физиологической оси желчного пузыря. Сместите пальцы сзади кпереди и справа налево, чтобы достичь передне-нижнего края печени. Мгновенно появляющаяся чувствительность указывает на положении желчного пузыря. Иногда работа на желчном пузыре активизирует ретроскапулярную триггерную точку желчного пузыря. Надавите пальцами ни нижнюю часть печени как можно дальше кзади, чтобы достичь апекса или пройдите под желчный пузырь и удерживайте его у нижнего края печени. Найдите чувствительные области и освободите их попеременным легким надавливанием и расслаблением легкими массажными движениями пальцев до исчезновения боли. После освобождения этих областей (после исчезновения болезненности) совершите круговые движения пальцами над областью желчного пузыря. Таким образом вы методично пройдете по всей поверхности желчного пузыря, не пропустив ни одной точки.

 

Опорожнение желчного пузыря

 

На этой стадии пациент остается в том же положении, а вы кладете пальцы на верхушку желчного пузыря. Ритмично надавливайте вдоль оси желчного пузыря, чтобы улучшить ток желчи от верхушки к шейке, т.е. сначала медиально вверх, а затем медиально - вниз (рис. 6-5). При каждом толчке проходите до появления сопротивления, каждый раз вы сумеете продвинуться дальше, чем при предыдущем толчке. Повторяйте манипуляцию до тех пор, пока движение не станет гладким, обычно для этого требуется четыре-пять повторений, но не более десяти раз. У худых пациентов иногда явно ощущается шейка.

 

Растяжение общего желчного протока

 

Эта стадия начинается с движения пальцев вниз в направлении сфинктера Одди (рис. 6-6). В наших целях представлять пузырный проток началом общего желчного протока. Не ослабляйте ману-ального давления в этой стадии. Чтобы избежать сильной боли и усиления спазма желчного пузыря или общего желчного протока манипуляция должна быть безболезненной. Когда пальцы не могут более смещаться вниз, удерживайте их на месте и отклоните пациента назад для усиления продольного напряжения общего желчного протока.

 

 

Рис. 6-5. Опорожнение желчного пузыря (стадия пузыря)

 

Еще одна эффективная техника выполняется в положении пациента сидя, руки за головой. Найдите сфинктер Одди, зафиксируйте его давлением, направленным кзади-книзу, и растяните общий желчный проток, удерживая пациента за локти и наклоняя его назад при правой ротации и незначительном левом наклоне. Ритмично повторяйте до ощущения растяжения по всему общему желчному протоку. Вариант этой техники состоит в захвате желчного пузыря одной рукой, используя подреберный подход, и смещении сфинктера Одди кзади, книзу и латерально для достижения того же эффекта.

 

Общая индукция

 

Мотильность желчного пузыря представляется возвратно-поступательным движением (туда-сюда), при котором желчный пузырь наклоняется кзади-медиально (к срединной линии) во время экспир фазы и кпереди-латерально в инспир фазе. Чтобы слушать мотильность и выполнить индукцию, положите основание кисти на реберный край на уровне Т9. Хорошо, если индукция желчного пузыря в конце лечения сопровождается одновременной индукцией печени, настраивая их на совместную работу.

Общая индукция вокруг желчного пузыря выполняется в положении пациента сидя. Положите пальцы на перитонизированную порцию желчного пузыря, т.е. среднюю часть тела. Обычно на этом участке находятся болезненные фиброзированные области. Позвольте телу уйти в общую индукцию вокруг ваших рук. Сначала тело будет выполнять крупные движения, центрируясь вокруг желчного пузыря. Как обычно при общей индукции вы должны следовать за этими крупными движениями при одновременном смещении пальцев в противоположном направлении для растяжения фиброзирован-ных тканей. Постепенно спазмы желчного пузыря проходят, ткани становятся менее фиброзированны-ми и чувствительными, крупные движения сокращаются и останавливаются.

Используйте эту технику даже в том случае, если прямая мобилизация кажется вам эффективной; она приводит к мобилизации печени и желчного пузыря относительно соседних структур и позволяет вам находить ограничения там, где вы их не ожидали. Подобная ситуация является распространенной при холецистите.

Общая индукция очень эффективна в остеопатическом лечении фиброзов, обычно возникающих при проблемах желчного пузыря. Утолщаясь, стенки утрачивают нормальную физиологическую роль. Следовательно, желчный пузырь вынужден повышать контрактильное давление, чтобы высвободить желчь. Это способно привести к выраженным спазмам, которые сами по себе превращаются в проблему. В 1981 году я с моим коллегой Пьером Мерсьером лечил пациента с холестерозом (отложение липоидных клеток в стенках) методом общей индукции. Толщина стенок желчного пузыря измерялась в начале лечения доктором Сержем Коеном (ультразвуком), повторное измерение проводилось спустя неделю. Нам удалось зарегистрировать 50% уменьшение толщины стенок.

 

 

Рис. 6-6. Опорожнение желчного пузыря (стадия общего желчного протока)

 

Прямая техника

 

Поперечная манипуляция общего желчного протока может выполняться в положении пациента лежа на левом боку с согнутой правой ногой. Процедура похожа на технику, описанную для нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Следует сначала растянуть эту порцию для достижения общего желчного протока, к которому она близко примыкает. Положите пальцы несколько левее белой линии и надавите ими вправо и внутрь в направлении двенадцатиперстной кишки (рис. 6-7). Далее, несколько ослабьте давление и сместите двенадцатиперстную кишку (1), поперечно, (2) продольно к реберному краю и (3) продольно к пупку и сфинктеру Одди. Эти три стадии приводят к мобилизации длины общего желчного протока.

 

 

Рис. 6-7. Поперечная манипуляция общего желчного протока
(положение лежа на боку)

 

Отдача

 

Эти техники должны выполняться в положении пациента сидя, поскольку поднятием печени вы растягиваете общий желчный проток и удлиняете его продольную ось от печени. Можно выполнять отдачу во время растяжения общего желчного протока, надавив пальцами в сторону пупка и быстро отпустив давление. Эффект концентрируйте на сфинктере Одди. Можно также во время поперечной манипуляции желчного протока, как описано выше, "поиграть" на нисходящей порции двенадцатиперстной кишки как на гитарной струне.

Наиболее эффективная отдача выполняется на проекции сфинктера Одди. Надавите гороховидной косточкой как можно глубже и сместите ее латерально, надавливая вниз к реберному краю или восходящей кишке, затем быстро уберите давление. Вы достигнете выраженного одновременного эффекта на общем желчном протоке и сфинктере Одди.

 

Стратегия остеопатического лечения

 

В общем я рекомендую вам начинать с техник на желчном пузыре в положении пациента сидя, затем перейти на общий желчный проток и уже затем на сфинктер Одди. Я экспериментировал, начиная со сфинктера Одди, но начиная с желчного пузыря, я достигал лучших результатов. Однако, если вам опыт докажет обратное, не колеблясь, меняйте предложенный мною план.

Стимуляция пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения повышает эффективность билиарной манипуляции. Лечение методами остеопатии артикулярных ограничений должно проводиться только после систематического освобождения билиарных структур.

Закончите остеопатическое лечение индукцией и краниальными техниками. Мотильность желчного пузыря в значительной степени зависит от ограничений окружающих тканей, общего желчного протока и сфинктера Одди; поэтому остеопатическое лечение этих областей должно предшествовать индукции желчного пузыря. С другой стороны, краниальные ограничения (обычно левой лобно-височной области; для сравнения: при проблемах печени ограничения локализуются более справа) часто являются вторичными по отношению к ограничениям желчного пузыря, и индукция желчного пузыря должна предшествовать любому краниальному лечению. Эта взаимосвязь очевидна благодаря фасциальным связям, рефлексам, пробуждаемым центрами головного мозга, влияющими на желчный пузырь, и другим не до конца понятым механизмам.

Статус всех соединительных тканей внутри и вокруг желчного пузыря и желчных протоков влияет на тонус этих билиарных органов. Индукция оказывает наибольшее влияние на тонус, особенно на спастичность контрактильных волокон. Спазм желчного пузыря легко устраним этой техникой. Я полагаю, что положительное влияние артикулярной манипуляции на спазмы и тонус билиарной системы медиируется блуждающим нервом и чревным сплетением. Реципрокная и комплементарная функции симпатической и парасимпатической автономных систем обязательно должны учитываться в этом контексте. Взаимодействие этих двух систем является сложным и тонким, они не всегда функционируют по типу простого антагонистического сочетания.

Система пищеварения реагирует на различные стимулы, некоторые механические (т.е. переваривание пищи и перистальтика), другие, вовлекающие нервные рефлексы, зарождающиеся в рефлексогенных зонах (см. главу 1). Чтобы усилить координацию между желчным пузырем и сфинктером Одди, необходимо провести манипуляцию не только этих двух органов, но и пилориса, дуодено-еюнальной флексуры и илеоцекального соединения. Эти области взаимосвязаны, и при недостаточности эффекта манипуляция одной из них, попробуйте поработать на других.

Соли желчи являются сильными холеретиками (веществами, стимулирующими экскрецию желчи печенью). Так, освобождение желчного пузыря повышает печеночную секрецию. Стимуляция сенсорных блуждающих нервов оказывает тот же эффект. Эти афферентные нервы имеют свои начала в желчном пузыре и желчных протоках и могут стимулироваться напряжением стенок этих органов.

 

Гормональные факторы

Мною и другими клиницистами замечено, что симптомы желчного пузыря у женщин коррелируют-ся с периодами активности яичников. Большинство симптомов появляются в предменструальный период, а образование камней происходит в лютеиновую фазу. Стадия менструального цикла определяет и тип необходимой манипуляции. Во время овуляции пациентки часто жалуются на чувствительность или болезненность груди, и часто можно обнаружить средне-грудные реберно-позвонковые ограничения, соответствующие гиперактивности молочных желез. Манипуляция средне-грудной области в этот период лишь раздражает местные ткани, еще более повышая чувствительность груди и вызывая спазмы паравертебральных и межреберных мышц. Возможна также дестабилизация естественной компенсации, работающей на пациентку. В такой ситуации протестируйте реберно-хрящевые сочленения. Если ряд из них характеризуется ограничениями и болезненностью, откажитесь от манипуляций и попросите пациентку придти в другую стадию цикла. То же касается грудных, поясничных и крестцово-подвздош-ных ограничений. Т.е., если вы обнаруживаете такие ограничения в период овуляции, не приступайте к их немедленному устранению. В противном случае вы столкнетесь с риском раздражения области ограничения, которое может разрешиться самостоятельно в пределах несколько дней.

По той же причине избегайте манипуляций нижних поясничных и крестцово-подвздошных сочленений непосредственно перед менструацией. В это время область таза характеризуется застоем, матка натягивает крестцовые прикрепления, а все связочные прикрепления напряжены и чувствительны. Манипуляция, например, крестцово-подвздошных сочленений несет в себе риск провокации ишиаса. Предменструальные ограничения данной области вполне нормальны. Как правило, обнаружив чувствительность всех связочных прикреплений в той или иной области, стоит задуматься о гормональной или рефлексогенной причине. Физические изменения менее заметны извне, и поэтому легко могут быть незамечены. У мужчин отмечаются изменение сексуальной активности, часто ассоциируемые с гормональными сдвигами.

Гормональные влияния на функцию желчного пузыря и желчных протоков могло бы объяснить нарушения, которые по наблюдениям пациентов носят циклический характер (например, ежемесячный, равноденственный, ежегодный). Пациент может придти на лечение по поводу вторичного симптома (например, частых болей в шее или грудном отделе позвоночника) и удивиться тому, какое облегчение может принести висцеральная манипуляция. Как отмечалось в главе 4, я полагаю, что эндокринная система также играет существенную роль в нарушениях функции желудка.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Противопоказания

 

Желчные камни не являются противопоказанием к остеопатии. Предположительно, манипуляция может заставить камень пойти в сосочек двенадцатиперстной кишки, нарушая функцию поджелудочного протока и создавая риск панкреатита. Тем не менее, об этом нет никаких сообщений, несмотря на тысячи манипуляций желчного пузыря, выполненных во Франции мной лично и другими. Как правило, большие камни не мигрируют, а маленькие проходят в двенадцатиперстную кишку, не задерживаясь в сфинктере Одди.

В ряде случаев после манипуляций возникали серьезные, но временные проблемы в виде тошноты, неконтролируемой рвоты, невысокого временного подъема температуры, боли вокруг чревного сплетения, потери сознания и т.д. Однако, как правило, положительные результаты были пропорциональны интенсивности этих временных проблем. Например, однажды ко мне обратилась пациентка в возрасте около 40 лет по поводу артериальной гипертензии (190/110 мм рт.ст.). После манипуляции желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктера Одди ее тело покрылось петехиями (маленькими лиловатыми геморрагическими пятнами). В течение недели у нее наблюдалось повышение температуры и выраженная усталость. Затем давление стабилизировалось на уровне 120/70 мм рт.ст. и оставалось таковым на протяжении шести лет. Чем можно объяснить подобные реакции? Печень играет существенную роль в системе коагуляции посредством производства гепарина, про-тромбина, фибриногена и т.д., никак иначе я не могу установить связи между остеопатическим лечением и полученным в данном случае результатом.

Если манипуляция желчного пузыря или желчных протоков вызывает выраженные побочные эффекты или неожиданные симптомы, не рискуйте. Направьте пациента к специалисту или назначьте соответствующее диагностическое тестирование. Всегда обращайте внимание на общие признаки, такие как потеря веса или утомляемость. При развитии лихорадки временно приостановите лечение и попытайтесь установить ее причину. Повышение температуры может указывать на инфекционный процесс, который не должен быть разнесен по всему телу.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика