главная страница
о докторе
контакты
остеопатия
лечение
первичный прием
эстетика лица
цены на услуги
обучение

новый номер

общие вопросы

общие остеопатические техники

мышечно-энергетические техники

фасциальные техники

жидкостные техники

невральные техники

трасты

оригинальные техники Эндрю Стилла

кранио-сакральная терапия

висцеральная терапия

остеопатическая косметология

биодинамика

психодинамика

кинезиология

контакты

архив номеров



Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05).


Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (01)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (02)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (03)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (04)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (05)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (06)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (07)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (08)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (09)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (10)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (11)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (12)
Жан-Пьер Барраль - Висцеральные манипуляции - 2 (13)


ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ:

 

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

 

Исключительно по причине дидактики я разделил обсуждение желудка и желудочно-пище-водного соединения. Кардиальный отдел и дно являются интегральными частями желудка. Естественно, их механические конфликты (см. главу 3) применимы также и к этой главе.

 

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

 

Желудок притягивается к диафрагме, как магнитом, и уплощается под ней. Силы, связанные с дыханием, тянут волокна кардиального отдела, кардиальной вырезки и дна желудка вверх и немного назад. Система верхних прикреплений желудка в значительной степени представлена желудочно-диафрагмальной связкой, которая вследствие усиленной работы фиброзируется, создавая чрезмерное напряжение слизистой желудка и мышц, к которым она прикрепляется.

Давление непосредственно под диафрагмой составляет примерно - 5 см Н2О, но быстро повышается в направлении центра живота до +10 см в районе пупка. Таким образом, в пределах нескольких сантиметров давления, влияющие на желудок, меняются на противоположные. При раздражении, отеке верхних прикреплений и части желудка непосредственно под диафрагмой нарушается передача давлений через диафрагму. Отрицательные давления вблизи диафрагмы становятся положительными, и неизбежно возникают механические конфликты.

Желудок располагается смежно с левой половиной диафрагмы, которая более фиброзирована. Спереди в значительной степени иннервируется диафрагмальным нервом, одновременно поступает сенсорная информация от брюшины, к которой имеются прикрепления.

Желудок оставляет большое вдавление на левой доле печени, оба эти органа соединены малым сальником. Ввиду такой взаимозависимости оба органа должны приниматься во внимание при диагностике и остеопатическом лечении.

Через диафрагму желудок связан с сердцем и его оболочками, что проявляется частыми случаями грудной нижней боли, которая порождается желудком, а воспринимается около сердца. Легкие и плевры также прикрепляются к диафрагме. Поэтому патологии легких отражаются на состоянии желудка через диафрагму.

Область, где передняя поверхность желудка находится в прямом контакте с передней брюшной стенкой, называется треугольником Лаббе. Этот треугольник ограничен снизу горизонтальной линией, проходящей через нижний край хряща R9, латерально-реберным краем, и справа - печенью. Прослушивание обычно происходит между печенью и левым реберным краем. Полулунное пространство Траубе находится в левой передней части нижнего отдела грудной клетки. Это пространство ограничено меди-ально-левой стороной грудины, сверху - наклонной линией, проходящей от шестого реберного хряща к нижнему аспекту R 8-9, и снизу реберным краем. В этой области отсутствуют вибрации, которые могут ощущаться пальпацией, а респираторные шумы выслушиваются аускультацией.

Ограничения реберно-позвонковых сочленений являются патогенными для желудка. Манипуляция желудка без регуляции соответствующих ограничений не может представлять законченное остеопатическое лечение. Остеопаты всегда помнят о сочленении позвонков, но забывают часто о реберно-позвонковых сочленениях, которые, на мой взгляд, имеют не меньшее, а может быть, и большее значение. Как и в случае с другими внутренними органами дисфункции многих удаленных частей тела могут влиять на состояние желудка. Особенно часто вовлекается ключица и первое, и второе грудино-реберные сочленения.

Слизистая оболочка защищает желудок от химического, механического и (особенно) термального повреждения. Например, многие способы пить кофе температуры 50°-70°С, которая существенно повышает предел, выдерживаемый кожей. Парадоксально, что желудок лучше справляется с таким насилием, чем со стрессовыми реакциями. Одновременное присутствие кислотных и щелочных секретов может вызвать раздражение и привести к развитию язвы. Когда желудок растянут, пилорис секретирует гормон гастрин. Эвакуация из желудка усиливается при активности или внешней стимуляции подвздошной кости, что дает нам возможность использовать определенные техники на подвздошной кости для лечения желудка.

Верхняя часть желудка носит холинергический характер (т.е. стимулируется ацетилхолином от автономных нервных волокон). Механорецепторы желудка при возбуждении высвобождают желудочные секреты, такие как НСI, которые в больших количествах может стать токсичной. Холинергические реакции области дна могут участвовать в некоторых болевых ощущениях и заболеваниях желудка механического происхождения. Вопреки распространенному мнению железо в желудке практически не адсорбируется. Однако, НСI и "внутренний фактор", секретируемый внутренней оболочкой желудка, играют важную роль в адсорбции витамина В12, необходимого для образования красных клеток крови.

Пилорис предотвращает рефлюкс в желудок при повышении давления в верхней части двенадцатиперстной кишки и возвращает крупные частицы для дополнительного механического переваривания. Когда пилорис открыт (например, когда желудок пуст), он располагается слева от срединной линии; в состоянии сокращения (или, если пациент напряжен или нервничает) он располагается справа. Я считаю, что пилорис подобно желудочно-пищеводному соединению может работать как сфинктер, хотя со мной согласятся очень не многие гастроэнтерологи. Должен признать, что изнутри он не похож на сфинктер. В течение нескольких экспериментов с использованием волоконной оптики я обратил внимание на то, что он почти всегда открыт. Тем не менее, это контрактильная мышечная структура с небольшим количеством циркулярных волокон. Если они остаются сокращенными, они могут вызвать спазм пилориса, легко ощущаемый снаружи. Поэтому я рассматриваю пилорис как структуру, имеющую сфинктероподобные рефлексогенные свойства.

При механическом растяжении пилорической области или воздействии щелочного раствора секре-тируется гастрин. Гастрин повышает производство желудочной кислоты и пептических секретов, мотильность желудка и тонкого кишечника, выработку экзогенных пакреатических секретов, желчи и тонус желудочно-пищеводного соединения.

Незначительные механические нарушения или спазмы могут привести к более серьезным физиологическим проблемам. Возможность найти и устранить ограничения пилориса иногда дает неожиданный выраженный результат. Помните, что 55 процентов дуоденальных сокращений происходят при сокращении или стимуляции антральной области. Это дает пилорису возможность существенно влиять на двенадцатиперстную кишку. Во время пищеварения пилорис обеспечивает транзит из желудка в двенадцатиперстную кишку примерно три раза в минуту.

Анатомия двенадцатиперстной кишки уже рассматривалась ранее ("Висцеральные манипуляции", с. 151-153). Четыре отдела двенадцатиперстной кишки, ведущей из желудка в толстый кишечник, будут определяться нами как верхний, нисходящий, нижний и восходящий, соответственно.

 

ПАТОЛОГИЯ

 

Общие симптомы

 

Наиболее распространенным общим симптомом дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки является эпигастральная боль. Мы об этом подробно поговорим ниже в разделах, посвященных язве, раку и пролапсу. Сейчас мы обратимся к ряду системных симптомов, связанных в той или иной степени с желудком. Их хорошее понимание должно предшествовать манипуляциям желудка.

Аэрофагия (заглатывание воздуха), растяжение живота и метеоризм представляют собой симптомы (не заболевания), сопровождаемые различным недомоганием. Они могут ассоциироваться с компульсивной отрыжкой после заглатывания воздуха, атонией или гипотонией желудка или спазмом пилориса. Подобные симптомы могут быть результатом диспепсии, пролапса, язвы, неоплазм, и т.д. Или нарушений других органов (например, холецистита, аппендицита, стенокардии, печеночной недостаточности и т.д.). Можно даже сказать, что они существуют при каждом из этих заболеваний и не могут быть использованы в качестве бесспорных свидетельств для диагностики какого-либо из них.

 

Рвота

Рвота, вызванная болью в желудке, немедленно облегчает эту боль. Она часто провоцируется в случаях гиперстенических или язвенных желудочных нарушений и часто носит кислотный характер. При фонтанирующей рвоте без тошноты, недомогания, беспокойства и обморока следует предположить прямую стимуляцию со стороны продольного мозга, являющуюся результатом эндокраниальной гипертензии (опухоли, абсцесса, менингита и т.д.). Жидкостные рвоты, состоящие практически из одних желудочных соков, являются высоко-кислотными и сопровождаются интенсивной отрыжкой. Они наблюдаются при гиперхлоргидрии и язвах со значительным секретированием кислоты. Слизистые и волокнистые рвоты являются классическими ранними утренними рвотами вязких секретов, наблюдаемыми при алкогольном гастрите.

Рвоты без запаха, содержащие непереваренную пищу позволяют предположить дивертикул пищевода. Рвота кислотной, жгучей, частично переваренной пищей с кислым запахом, с другой стороны, может говорить о гиперхлоргидрии. Отсроченная рвота не полностью переваренной пищей указывает на снижение секреции желудочного сока. Очень отсроченная рвота, содержащая остатки пищи, проглоченной один-два дня тому назад, позволяет предположить стенозирующие нарушения пилориса. Последние физиологические исследования показывают, что пище может потребоваться до пяти дней на прохождение по пищеварительной системе.

Рвота желчью часто встречается при патологиях желудка, когда пациент отторгает содержимое желудка во время первого эпизода рвоты, и поэтому следующие рвоты содержат зеленую жидкость, состоящую из везикулярной желчи, а затем гепатической желчи, имеющей бледно-желтый цвет. При рвотах кровью следует провести необходимые исследования, чтобы убедиться в желудочном (а не респираторном, пищеводном или дуоденальном) происхождении.

 

Кровотечение

Язвы желудка связаны с обильными кровотечениями ярко-красной, свежей кровью. При язвах двенадцатиперстной кишки наблюдаются кровавые рвоты, за которыми всегда следуют мелены (анальные выделения черной крови, похожей на деготь, перемешанной с каловыми массами). При раке наблюдаются периодические кровотечения черной (иногда красной) крови, являющейся более или менее переваренной. При обильной мелене следует предположить язву пилориса или двенадцатиперстной кишки. Дискретные или повторяющиеся мелены, предполагают незначительную кровоточивость язвы. Однако обильные мелены, могут отражать наличие неоплазмы или, реже, гастрита как результата хиатальной или диафрагмальной грыжи.

 

Язва

 

Язва желудка встречается менее часто, чем язва двенадцатиперстной кишки и обычно поражает мужчин в возрасте 45-55 лет. Чаще она возникает на малой кривизне и антральной области и является результатом дефектов резистентности слизистой желудка или травмы слизистой оболочки. Симптомы включают диспепсию и послеобеденную тошноту. Цикл боль /еда/ облегчение имеет место, однако, не столь предсказуем, как при язве двенадцатиперстной кишки. Сложно поставить диагноз и сложно отличить доброкачественную язву от предраковой; такая возможность появляется только при сочетании радиографии с эндоскопией.

Язвы двенадцатиперстной кишки являются распространенным заболеванием, встречающимся у 6-15% населения Соединенных Штатов и составляющим 75% всех язв. Несколько чаще она развивается у мужчин, преимущественно на грани 30-40 лет. Этот тип язв обычно находится в транзитных зонах между дном/антральной областью или антральной областью/двенадцатиперстной кишкой. В трети случаев дуоденальные язвы ассоциируются с язвами желудка. Секреция кислоты более обильна, чем при язве желудка (у мужчин секреция выше, чем у женщин) и снижается после 50 лет, что объясняет наиболее частые заболевания язвой в молодом возрасте.

Среди причин - гиперсекреция желудочных соков (особенно при ночной вагусной активности), генетические, эмоциональные и эндокринные факторы (гиперпаратироидизм повышает риск в десятки раз), цирроз, панкреатит, хронические легочные нарушения, ятрогенные факторы (например, использование противовоспалительных препаратов), панкреатический или дуоденальный рефлюкс, ре-берно-позвонковые ограничения и сезонные ритмы (хорошо известны усиления боли в периоды равноденствия). Существует множество других интересных ритмов. Часто, например, боль возвращается, каждые пять лет без видимых причин. Я полагаю, что это явление подчеркивает значение желудочной зависимости от эндокринной системы.

Многие язвы, возможно 20-30%, асимптоматичны. Наиболее распространенным симптомом является эпигастральная боль, имеющая жгучий или грызущий характер (она может быть беспокоящей или размытой). Обычно боль возникает через 1,5-3 часа после еды и исчезает через несколько минут после приема пищи. Исключение составляет сахар, который часто усиливает боль, особенно, если съеден на голодный желудок. Боль часто заставляет пациента просыпаться между 2 и 4 часами утра и может возникать до завтрака. Боль обычно локализуется по срединной линии, иррадиируя несколько вправо. У таких пациентов часто наблюдается регургитация и отрыжка. Потеря веса достаточно редка, поскольку пациент вынужден, часто есть, чтобы устранить боль.

Основные осложнения дуоденальной язвы включают перфорацию, которая часто появляется на передней стороне двенадцатиперстной кишки. Боль носит мгновенный, интенсивный и продолжительный характер, локализуется эпигастрально или чуть правее с возможной иррадиацией в ключицы. Желудок неподвижен вследствие защитного сокращения. Абдоминальная пальпация, таким образом, затруднена или невозможна. Ректальное исследование болезненно, поскольку желудочные соки собираются в дугласовом кармане. Существует возможность подмены этого состояния аппендицитом или перитонитом. Кроме того, язва может вызвать кровавую рвоту, мелену или обморок (что может свидетельствовать о потере 1-1,5 литров крови). Эти симптомы характеризуют 20% случаев кровотечений. Данная картина является хорошим поводом измерения артериального давления до манипуляции. Если систолическое давление слишком низко, обратите внимание на возможность кровоточивой язвы. Иногда язва может быть локализована по области проекции боли (Dousset, 1964): эпигастральная (язва малой кривизны); мечевидная (язва кардиального отдела); правая субкостальная (пилорическая или дуоденальная язва), левая субкостальная (язва большой кривизны или антрума пилориса); грудная или поясничная (задняя язва). Подобная топография не всегда точна или надежна, но мне она представляется интересной.

Альтернативно, локализация язвы может определяться по времени и обстоятельствам: в начале приема пищи (простая желудочная боль или гастрит); болезненные спазмы при голоде, проходящие при приеме пищи (желудочная гиперсекреция); голодные боли, проходящие после еды (пилорическая или дуоденальная язва); боль через 1-2 часа после еды, снимающаяся приемом пищи (гипохлоргидрия с язвой или без нее); 4-часовая боль после еды (низкорасположенная язва, юкстапилорическая или дуоденальная).

Время появления боли также имеет диагностическое значение. Циклические боли обычно вызываются язвами. В тех случаях, когда боль возникает без какой-либо видимой причины и не имеет циклического характера, следует предположить возможность ракового процесса. Позиционная боль или боль, возникающая после быстрого приема пищи, часто является результатом пролапса желудка. Рефлекторная желудочная боль, сопровождающая боли в других областях, вероятно, является следствием иных патологий, например, вовлекающих желчный пузырь и поджелудочную железу.

 

Рак

 

Рак желудка в 2 раза чаще встречается у мужчин, особенно имеющих кровь типа А. К счастью, частота этого заболевания снижается. Возможно, это объясняется более широким использованием холодильников, снижающих необходимость использования нитросаминов в качестве пищевых добавок. Более 90% раков желудка представлены карциномами, чаще находящимся в антральной области и малой кривизне желудка. Симптомами рака желудка являются: анорексия со специфическим нарушением восприятия вкуса мяса и жирной пищи, потеря веса, общая усталость, анемия, желтоватый цвет

кожи, абдоминальный дискомфорт, диаррея, субфибрильная лихорадка, гепатомегалия, узлы в печени с париетальным уплотнением и образованием спаек с прилежащими образованиями; и увеличение левых надключичных лимфатических узлов и левого пекгорального узла. Мой опыт подсказывает, что каждый пациент, жалующийся на преходящую диаррею и запоры, сопровождаемые эпигастральной болью, должен быть тщательно обследован по подозрению на рак желудка.

 

Пролапс желудка

 

Существуют, главным образом, два типа механической патологии желудка. Верхний тип состоит в движении части желудка в диафрагмальное отверстие, через которое проходит пищевод (см. главу 3). Верхне-нижний тип представлен пролапсом желудка. Это скорее случай чрезмерного удлинения желудка, чем его истинного пролапса, при котором дно не соприкасается более с диафрагмой (очень редко). Я использую здесь этот термин ввиду его общепринятого употребления. Традиционные гастроэнтерологи обычно не рассматривают пролапсы желудка как патологические. Я полагаю, что такой взгляд идет от недостаточного внимания к функциональным аспектам тела. Некоторые пролапсы остаются бессимптомными, другие вызывают очевидные дисфункции, особенно при нарушении мобильности желудка. Я полагаю, что разница кроется в самой мобильности, то есть пролапсы без нарушения мобильности, являются, скорее, патологическими.

Верхняя часть желудка притягивается вверх диафрагмой, а нижняя часть тянется вниз силой гравитации (рис. 4-1). С возрастом органы приобретают тенденцию скольжения вниз; движение даже в пределах нескольких сантиметров оказывается достаточным для изменения давлений, влияющих на состояние желудка.

 

 

Рис. 4-1. Давления на желудок

 

Как уже отмечалось (глава 3), давление около диафрагмы отрицательно (примерно -5 см Н2О), однако быстро возрастает до +5 +10 см Н2О у области дна и до +10 +15 см Н2О на уровне пупка. Давление может продолжать нарастать, достигая значений +20 +30 см Н2О на границе брюшной и тазовой полостей. Очевидно, что верхние и нижние оконечности желудка подвергаются различным давлениям и механическим ограничениям. Движение нижней части вниз за пределы нормальных анатомических значений приводит к растяжению всех прикрепляющихся к ней структур.

Существует ряд причин пролапса желудка. Напряжение плевральных и легочных тканей снижается с возрастом и нарушает баланс абдоминальных давлений. Большой сальник и тонкий кишечник постепенно движутся вниз, увлекая за собой желудок. Такой тип пролапса часто захватывает корень брыжейки по линии, проходящей от илеоцекального соединения к пупку. Будьте внимательны к своим пациентам, и вы отметите это явление. С возрастом ткани брюшной стенки утрачивают тонус, эластичность и растяжимость. Приобретенный кифоз (преувеличение нормальной кривой грудного отдела позвоночника) вносит свой вклад в пролапс желудка, по аналогии с тем, как опускается галстук, когда вы наклоняетесь вперед.

Беременность и роды также являются причинами пролалса желудка. Может быть вовлечено брюшное давление, но основная причина состоит в гормонально-обусловленном гипотонусе поддерживающих тканей и процессах беременности и родов. Роды, протекающие слишком быстро с использованием искусственной гормональной стимуляции без учета естественных сокращений матки, создают высокий риск пролапса желудка и других органов (почек, мочевого пузыря, матки). Я был поражен частотой пролапса желудка после родов. К счастью, однако, эти состояния часто разрешаются самостоятельно.

Ретроверсия матки является столь распространенной ("Висцеральные манипуляции', с.253), что о ней часто забывают с точки зрения ее влияния на другие висцеральные сочленения. Она оставляет пространство, которое стремятся заполнить большой сальник и тонкий кишечник, увлекая за собой желудок. Промежность (играющая роль нижней диафрагмы) и определенные мышцы таза (например, внутренняя запирательная) ослабевают после родов и ретроверсии матки. Это позволяет опускаться вниз всем органам пищеварительной и мочеполовой систем.

Рубцы брюшной области, независимо от происхождения (хирургические, травматические или инфекционные) вносят свой вклад в дестабилизацию хорошей висцеральной диспозиции.

Сыграть роль в развитии пролапса желудка могут и вышеперечисленные факторы, предрасполагающие к появлению хиатальной грыжи. Депрессия и прочие ослабляющие заболевания, влияющие на постуральный тонус через соединительные ткани и мышцы, также способны играть роль провоцирующих факторов.

Существуют случаи врожденного пролапса желудка. Я видел детей, у которых желудок достигал уровня лобка. Часто врожденный пролапс переносится организмом легче, чем приобретенный.

Не могу сказать, что скелетные ограничения являются причинами пролапсов, однако их присутствие отражается на мобильности желудка. Об этом стоит вспомнить, если чистые манипуляции желудка не дают желаемого результата.

Существуют также ограничения в пределах желудка. Этот орган похож на шар, наполненный водой, внутри другого наполненного водой шара. Воздух в желудке поднимается, формируя воздушный верхний карман. С другой стороны, жидкости и твердое содержимое собираются внизу, часто ниже уровня антрума пилориса, это состояние поддается бариевой флуороскопии. Желудок может быть заполнен без изменения давления на его стенки. Это объясняется тем, что при поступлении большого количества пищи стенки желудка расширяются, объем увеличивается, и давление остается постоянным. Потребление пищи определенной плотности (например, размятого картофеля) и плохие привычки (быстрое поглощение пищи без пережевывания) существенно повышает силы, действующие на желудок. Со временем это может привести к более быстрому растяжению желудка. Не думаю, что это является основной причиной пролапса, однако, безусловно, играет свою роль.

 

Симптомы

К симптомам пролапса желудка относятся:

§          Постоянное ощущение тяжести в животе, усиливающееся после еды.

§          Усиление чувства дискомфорта при глубоком вдохе. Полагаю, что этот дискомфорт вызывается давлением диафрагмы на желудок и, частично, чрезмерной стимуляцией волокон блуждающего нерва, иннервирующих кардиальный отдел. Иногда и выдох бывает затруднен.

§          Классическим симптомом является желание ослабить ремень во время еды.

§          Дискомфорт при напряжении (кашле, дефекации и т.д.) представляет частый симптом пролапса. Боль в желудке зачастую неверно диагностируется как гастрит (деструкция клеток желудка). Объективными средствами эндоскопии я выявил, что раздражение и воспаление клеток желудка может не сопровождаться повреждением клеток, необходимым для диагностики гастрита.

§          Изжога, пищеводный рефлюкс и дуоденальный рефлюкс только сопровождают серьезные пролапсы.

§          Характерным для всех пролапсов является позиционный дискомфорт при поднятии рук вверх или запрокидывании головы назад. Это является следствием общего растяжения висцеральных связок и мембран и, вероятно, стимуляции блуждающего и диафрагмального нервов.

§          Обычно пациент садится за стол с нормальным аппетитом и вдруг перестает ощущать голод.

§          Головная боль, возникающая в конце обильной еды.

§          При легком встряхивании живота слышен звук, напоминающий помешивание воды. Если это продолжается длительное время после приема пищи, есть указание на неполное опустошение желудка.

§          Желудок функционирует со сниженной скоростью, и у пациента создается впечатление постоянной незавершенности пищеварения. Подобная диспепсия сопровождается частыми отрыжками, являющимися попытками тела нормализовать давление в желудке.

§          пациент жалуется на позвоночную и реберную боль, сфокусированную вокруг Т6.

§          Для облегчения пациент намеренно вызывает рвоту, чтобы опустошить желудок и избежать, т.о., тяги эпигастральной области вследствие полного желудка. Рвота успокаивает и головные боли.

§          Пациент ограничивает количество пищи (поскольку знает, что еда вызывает дискомфорт) и, соответственно, теряет вес. Термин "анорексия" не является в данной ситуации абсолютно адекватным ввиду отсутствия психического компонента. Наиболее точным может считаться термин "гипорексия".

§          Радиография способна зафиксировать очень длинный желудок в форме песочных часов, когда антрум пилориса достигает уровня лобка (см. рис. 1 -6).

§          Пациент принимает положение наклона вперед (более выраженное после еды или в конце дня), чтобы сократить расстояние между дном желудка и антрумом пилориса. Во время сна пациенту необходима подушка.

 

Прочие нарушения

 

Боли в желудке могут иметь мышечное происхождение (усиленные сокращения и спазмы желудка), слизистое происхождение (жгучие боли), нервное происхождение (как в двух вышеописанных ситуациях, сопровождаемые нервной болью от чревного сплетения), либо представлять собой сочетание указанных причин.

Функциональная диспепсия может быть двух типов.

Гипохлоргидрическая диспепсия характеризуется:

·          сухостью во рту с ощущением какого-либо предмета в горле

·          дисфагией, тошнотой, головными болями или анорексией

·          отрыжкой, отечностью или распиранием

·          дискомфортом или болью до или после завтрака

·          хорошим общим состоянием (у нервных людей бывают внезапные приступы)

·          медленным затрудненным пищеварением, сопровождаемым чувством усталости

Гиперхлоргидрическая диспепсия (часто принимаемая за гастрит) характеризуется:

·          гипертонией желудка

·          болезненным и затрудненным пищеварением

·          ощущением жжения и кислотной отрыжкой после употребления соусов, специй, жиров, алкоголя или табака.

Разделение на типы производится только для удобства. Клинический опыт показывает, что гипох-лоргидрический тип может перейти в гиперхлоргидрический в пределах нескольких дней и наоборот. В действительности, диспепсия является синдромом, сопровождающим другие заболевания (например, неоплазмы и аппендицит).

Хронический гастрит является достаточно размытым термином, используемым рядом специалистов для определения серии несвязанных состояний, характеризуемых болью в желудке. Фактически, хронический гастрит представляет собой специфическое нарушение, характеризуемое воспалительной инфильтрацией подслизистых слоев желудка и атрофией и дисплазией тканей, выстилающих желудок. Этот синдром может сопровождать и другие нарушения, включая рак, анемию, полипы, дисфункцию гипофиза, синдром Шегрена и т.д. Он может также ассоциироваться с чрезмерным потреблением нит-росаминов (в свинине и колбасах), алкоголя или нестероидных противовоспалительных препаратов, либо с дуоденальным рефлюксом или злокачественной анемией. Симптомы включают тошноту, быструю потерю аппетита во время еды, анорексию, рвоту или растяжение желудка после еды, диспепсию, неприятный запах изо рта, странный вкус во рту и боль в спине.

Антральный гастрит представляет собой антральную деформацию, вызванную концентрическим стенозом, при котором антрум отечен, гипертрофичен и гипомобилен.

Дуоденальныйрефлюкс'часто наблюдается у пьющих и курящих людей. Он также ассоциируется с ограничениями пилориса или верхней порции двенадцатиперстной кишки, язвами или операциями пищеварительных органов. Он вызывает гастрит с атрофированной антральной слизистой и может способствовать развитию язвы на кислотно-щелочной границе на уровне малой кривизны. Я полагаю, что пролалс желудка способен привести к подобной проблеме через аспирацию жидкости (тип рефлюкса), вызванную дисбалансом внутрижелудочных давлений. Однако, это только предположение, основанное на моих клинических наблюдениях.

Гипертрофический стеноз пилориса - нечастое явление, встречающееся у взрослых с пептическими язвами около пилориса. Пилорис растянут и стенозирован, и вызывает обструкцию или задержку пищевого комка. Иногда сходную картину создает инфильтрирующая опухоль этой области. При доброкачественных состояниях остеопатия является наиболее эффективной. Еще одним признаком является аномальная перистальтика, свидетельствующая о пилорическом препятствии. Порой я наблюдаю случаи стеноза пилориса у детей. Однако я имею дело только с невыраженными стадиями, поскольку серьезные состояния требуют хирургического вмешательства. В качестве диагностического теста положите ребенка на спину, дайте ему бутылочку и следите за животом, стоя справа. При стенозе пилориса вы увидите перистальтические волны, идущие слева направо через верхнюю часть живота. По мере пищеварения их частота и амплитуда будут возрастать. В определенный момент возникнет фонтанирующая рвота. Недолго вы сможете ощущать глубокую пилорическую массу, величиной с оливу, в правом предре-берье. Рвота происходит при выраженном стенозе. У меня есть опыт успешного остеопатического лечения нескольких случаев спазмированного пилориса без фиброза. При стенозах у взрослых вследствие язв, неоплазм или спаек возможна антральная дилятация.

 

ДИАГНОСТИКА

 

При общем прослушивании в случаях ограничения желудка пациент наклоняется вперед, подбородок практически лежит на грудине.

 

 

Рис. 4-2. Локальная дифференциальная диагностика: желудок

 

При ограничениях пилориса и участков двенадцатиперстной кишки этот наклон вперед сопровождается легким наклоном вправо, который заканчивается незначительной ротацией влево. Общее прослушивание дает лишь приблизительные результаты и дополняется локальной дифференциальной диагностикой.

 

Локальная дифференциальная диагностика

 

Пациент лежит на спине. Положите ладонь ниже пупка, средний палец - на срединную линию, остальные пальцы несколько разведены (рис. 4-2). На желудке (стрелка 1) вся кисть движется вверх и влево, ладонь старается уйти к нижней границе ребер. При проблемах большой кривизны кисть уходит в незначительную пронацию (при проблемах малой кривизны - в супинацию). Указательный палец лежит на латеральной границе срединной линии. При пролапсе ладонь притягивается к области лобка. При проблемах желудочно-пищеводного соединения средний палец движется к мечевидному отростку, уходя за него, ладонь движется к мечевидному углу. На пилорисе (стрелка 2) большой палец притягивается к верхней части срединной линии ниже мечевидного отростка и движется чуть влево или вправо от срединной линии в зависимости от положения пилориса. Разделение пилориса и двенадцатиперстной кишки может показаться странным, однако, мой опыт показывает, что при язвах и дуоденитах кисть притягивается к нисходящей порции двенадцатиперстной кишки (стрелка 3) и, выражено, сфинктеру Одди (возможно, отражая роль желчи в образовании язвы), не смотря на то, что более 95 % дуоденальных язв возникает в верхней части двенадцатиперстной кишки. Ладонь движется вправо, большой палец давит на проекцию сфинктера Одди на 2-3 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с соском и серединой ключицы. Язвы, особенно язвы желудка, могут притягивать кисть напрямую и ротировать ее аналогично сфинктероподобным областям.

При ограничениях дуодено-еюнальной флексуры (рис. 4—3) возвышение большого пальца фиксируется на уровне передней проекции (симметрично противоположной проекции сфинктера Одди) и уходит вглубь до ощущения круглой массы (стрелка 1). На левой почке (стрелка 2) кисть выполняет приблизительно то же движение, которое описано выше. Тем не менее, она остается ближе к пупку и уходит гораздо глубже кзади. Ошибки часто заключаются между дуодено-еюнальной флексурой и левой почкой. На правой почке кисть латерально притягивается вправо к пупку. Она уходит за проекцию сфинктера Одди и движется кзади, притягиваясь незначительно одновременно к грудной клетке, если почка находится на месте. При ограничениях поджелудочной железы (стрелка 3) возвышение большого пальца движется к проекции сфинктера Одди, кисть ретируется по часовой стрелке до тех пор, пока средний палец не образует угол 30° с поперечной плоскостью, перпендикулярной срединной линии на уровне пупка (то есть, угол 60° с самой срединной линией).

 

 

Рис. 4-3. Локальная дифференциальная диагностика: дуодено-еюнальная флексура

 

Не могу представить здесь все ситуации, в которых соседние органы способны запутать диагностику. Вы должны научиться распознавать "шумы" или притягивания руки, которые не имеют ничего общего с проводимой диагностикой. Распространенными примерами являются воздушный карман желудка и слепая кишка.

 

Диагностическая манипуляция

 

Если тесты прослушивания предполагают пролапс желудка, подтвердите диагноз созданием точки ингибиции на уровне нижней части желудка легким надавливанием вверх. В случае пролапса эта игибиция желудка устранит ощущение пролапса при прослушивании. Воздушный карман желудка представляет физиологическое явление, помогающее сохранять кардиальную вырезку. Иногда по тривиальным причинам (эмоции, быстрая еда и т.д.) он увеличивается и, соответственно, мешает прослушиванию. В этом случае свободной рукой осторожно нажмите на нижний левый реберный край. Этого достаточно, чтобы устранить нежелательный "шум". Например, скажем, ваша кисть притягивается вверх, и вы колеблетесь между пилорисом и желчным пузырем. Ингибируйте переднюю реберную проекцию желчного пузыря, если рука по-прежнему притягивается вверх, можно предположить проблему пилориса. Альтернативно, ингибируйте проекцию пилориса, которая должна прекратить притягивание руки. После язв на малом сальнике, большом сальнике или двенадцатиперстной кишке часто развиваются зоны фиброзной рубцовой ткани. Локальное прослушивание позволяет выявить эти зоны.

Техника отдачи на желудке должна позволить вам дифференцировать между повреждениями прикреплений и слизистой желудка. Когда пациент сидит, встаньте за ним, положите пальцы под левый реберный край, поднимите дно желудка вверх и немного вправо. В конце этого движения быстро уберите руки. Если пациент ощущает боль при компрессии желудка, это указывает на раздражение слизистой. Если боль возникает во время отдачи, повреждены прикрепления (желудочно-диафрагмальные связки, малый сальник и т.д.). В общем, пациент будет чувствителен к обоим этим действиям. Дайте ему возможность четко объяснить чувствительные точки, так он сможет указать вам зоны, требующие манипуляции. Отдача может вызывать чувствительность (и ощущение тошноты) на уровне желудоч-но-пищеводного соединения вследствие растяжения блуждающего нерва.

Как при хиатальных грыжах (глава 3) существует техника аггравации для тестирования пролапса желудка. Встаньте сзади пациента, (пациент сидит, наклонившись вперед) и опять положите пальцы под передний левый реберный край. Подведите пальцы немного вверх, чтобы подобрать часть желудка, которая затем подталкивается вниз к пупку. При пролапсе пациент испытывает хорошо знакомые ощущения, сопровождаемые дискомфортом. Для выполнения техники облегчения, в том же положении приподнимите желудок и удерживайте его в таком состоянии. Движение следует выполнять очень осторожно, поскольку у таких пациентов часто имеется хиатальная грыжа, и слишком резкое движение вверх может усугубить их состояние. Часто пациенты сами неосознанно выполняют это движение облегчения.

Чтобы выявить проблему желудка, создайте компрессию заднего угла R7 или соответствующего левого реберно-позвонкового сочленения. При дуоденальных проблемах компрессию следует проводить несколько правее срединной линии. Пациент ощутит некоторое затруднение дыхания и начало или усиление боли в желудке. При выполнении альтернативной техники с наклоном назад пациент сидит, обе руки лежат сзади на шее. Встаньте сзади пациента и возьмите его за локти, приводя пациента в пассивное сгибание назад. Эта техника растягивает волокна желудка и раздражает точки ограничения. В случае дуоденальной проблемы пациент ощутит дискомфорт несколько правее срединной линии и обычно попытается сопротивляться движению.

Проблемы желудка часто нарушают дыхание, вовлекается, главным образом, левая половина диафрагмы. Характерная поза облегчения при заболевании язвой состоит в наклоне пациента вперед, опущении левого плеча и выведении его вперед. Если повреждена двенадцатиперстная кишка, слегка опущено правое плечо. Постепенно, по мере приближения времени приема пищи это положение становится еще более выраженным. Во время сна пациенту нужна достаточно высокая подушка (чтобы исключить растяжение волокон желудка), предпочтительным положением для него является поза, лежа на правом боку и коленями, подтянутыми к груди.

 

Ассоциированные костные ограничения

 

Проблемы, затрагивающие исключительно желудок, склонны к формированию левосторонних цервикальных ограничений, тогда как повреждения пилориса или двенадцатиперстной кишки создают билатеральные ограничения, часто более очевидные справа. В более серьезных случаях влияние появляется на уровне С7/Т1 и R1. Эпицентром ограничений, связанных с желудком, в этой области является шестое левое реберно-позвонковое сочленение. Проблемы нисходящей порции двенадцатиперстной кишки проявляются справа. Поясничные позвонковые ограничения редко сопровождают чистые желудочные проблемы, чаще это наблюдается при повреждениях двенадцатиперстной кишки.

Распространенным является плече-лопаточный периартрит, который может выявляться тестом гленоидально-плечевого сочленения (глава 1). Если незначительное поднятие желудка вверх улучшает движение плеча, можно предположить гастро-рефлекторное повреждение плеча.

 

Прочие диагностические вопросы

 

Незначительные желудочные нарушения или воспаления не оказывают существенного влияния на тест Адсона-Райта, вероятно, ввиду небольшого количества спаек с окружающими тканями. Тем не менее, при антро-пилорическом нарушении вследствие язвы тест обычно положителен слева. При повреждении двенадцатиперстной кишки он может быть положителен справа. Тест способен служить подтверждением вовлечености желудка. При выраженных проблемах желудка систолическое давление будет несколько ниже слева.

К прочим ограничениям, ассоциирующимся с ограничениями желудка, относятся: левая церви-кальная/брахиальная невралгия (вследствие чрезмерного напряжения фасций, которые удерживают желудок в этой области, и раздражения блуждающего и диафрагмального нервов), головная боль (наиболее часто слева, следующая ритму перистальтики желудка), боль в нижней части грудной клетки (менее частая, чем при хиатальных грыжах) и проблемы транзита желчи. Последние начинаются с экстрапеченочных желчных проблем, вызываемых спазмами или ограничениями нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, напряжение которой в дальнейшем нарушает ток от поджелудочной железы и желчного пузыря.

Все экскреторные отверстия должны быть достаточно открытыми для прохода секретированных жидкостей. На уровне сфинктера Одди около двух литров секретов поджелудочной железы и желчного пузыря ежедневно должны иметь возможность попасть в нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки. Дисбаланс напряжений не обеспечивает достаточного открытия сфинктера и нормальной циркуляции секретов. Пищеварительные жидкости застаиваются, раздражают канал и вызывают диспепсию.

 

Остеопатическое ЛЕЧЕНИЕ

 

Желудок относится к тем органам, многие из проблем которых могут быть разрешены остеопатичес-кой манипуляцией. Дисфункция и боль в желудке приводят к утрате его мобильности и мотильности, он "замораживается", чтобы устранить боль, а также ввиду наличия спаянных с ним фиброзных тканей. Задняя часть желудка, кардиальный отдел или пилорис могут быть зафиксированы с прилежащими структурами. Желудок может также страдать от сокращений, особенно вокруг антро-пилорической области. Я полагаю, что при любом нарушении желудка остеопатаческое лечение способно оказаться эффективным. Механические проблемы обычно вовлекают секреторную деятельность желудка и общую пищеварительную циркуляцию.

 

Прямая техника и отдача

 

Желудок

Для локального остеопатического лечения пролапса желудка пациент находится в положении сидя, вы создаете подреберное давление. Положите пальцы чуть левее срединной линии, направьте их кзади - кверху и несколько вправо. Ослабьте давление и повторите процедуру около десяти раз. Оставьте пальцы в верхнем положении и приведите всю грудную клетку в верхнезаднее смещение, усилив растяжение. Эта техника противоположна технике при хиатальной грыже. Я выполнял эту технику под контролем флуороскопии и однажды достиг 15 см движения антрума пилориса вверх при его опущении до уровня лобка.

Куда бы я ни приехал мне задают вопрос: "До какого уровня надо поднять желудок, и всегда ли он остается на месте?" Здесь применима остеопатическая концепция мобильности. "Поднятый" желудок, в действительности, не остается в верхнем положении, но, с другой стороны, он никогда не возвращается в исходное положение. Я многократно в этом убеждался. Важнее, что желудок возвращает мобильность и более не противостоит движению диафрагмы. Через освобождение диафрагмальных прикреплений уменьшается растяжение мышц и нервных волокон, иннервирующих желудок. Пролапс желудка означает опущение всей массы пищеварительного органа. Это явление возбуждает вазоконстриктивные рефлексы. Нарушенный местный кровоток (особенно плохой венозный кровоток) вызывает абдоминальную боль и проблемы пищеварения. В подобных случаях висцеральные манипуляции дают очень хорошие результаты.

 

 

Рис. 4-4. Прямая фронтальная техника (положение, лежа на боку)

 

 

Рис. 4-5. Прямая фронтальная техника с двойным латеральным давлением

Отдача может использоваться при чрезвычайно чувствительном желудке и болезненности длительного надавливания. Применяя отдачу, следует провести остеопатическое лечение всех частей желудка, требующих внимания. Может оказаться необходимым сместить фокус давления таким образом, который позволил бы работать и на левой, и на правой части желудка.

 

кранио-сакральная терапия
краниальные техники

остеопатическая косметология - эстетическое моделирование лица и тела
о-косметология

остеопатические техники мышечных энергий
мышечные техники

биодинамика - жидкостная остеопатия
биодинамика